doc1. dane kandydata na uczestnika projektu
download 
Reklamacja Transkrypt
1. dane kandydata na uczestnika projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU ”Zdobądź certyfikat z języka angielskiego” w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych Poddziałania 9.6.2. Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007 - 2013 Data dostarczenia formularza ……………………………………………………………… Podpis osoby przyjmującej…………………………………………………………………… Szanowni Państwo, Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami poniższego formularza zgłoszeniowego. Uzupełnienie wszystkich pól, podpisanie oświadczeń oraz dostarczenie dokumentów rekrutacyjnych do Biura Projektu (bezpośrednio lub pocztą) jest jednym z wymogów, by móc zgłosić się do Projektu. Dodatkowym kryterium jest wypełnienie w Biurze Projektu testu określającego poziom znajomości języka angielskiego, który pozwoli zakwalifikować kandydata do właściwej grupy. 1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Imię (Imiona) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Płeć □ Kobieta □ Mężczyzna PESEL □ Obszar miejski (położony w granicach administracyjnych miast) Wiek w chwili przystępowania do projektu Miejsce zamieszkania □ Obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska, leżąca poza miastem, gminy miejsko – wiejskiej, zgodnie z definicją GUS. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 1 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja □ Podstawowe □ Niepełne podstawowe □ Gimnazjalne □ Ponadgimnazjalne (w tym: średnie ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe) Wykształcenie □ Pomaturalne □ Wyższe zawodowe (licencjackie, inżynierskie) □ Wyższe magisterskie lub równorzędne Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej □tak □nie Opieka na dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną □tak □nie 2. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania Adres zamieszkania Województwo Powiat Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu / lokalu Tel. stacjonarny/ Tel. komórkowy E-mail --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 2 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja 3. DANE DODATKOWE Osoba pracująca □tak □nie w tym: osoba pracująca w administracji publicznej □tak □nie osoba pracująca w organizacji pozarządowej □tak □nie osoba pracująca w publicznych służbach zatrudnienia □tak □nie Osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników włącznie) □tak □nie 1) Status uczestnika na rynku pracy Osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników włącznie) □tak □nie Osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 49 do 249 pracowników włącznie) □tak □nie Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (osoba pracująca w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw) □tak □nie Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna □tak □nie Osoba nieaktywna zawodowo (nie zarejestrowana w Urzędzie Pracy) □tak □nie □tak □nie Osoba ucząca się 2) Poziom znajomości języka angielskiego Samoocena umiejętności językowych z języka angielskiego (zgodna z Europejskim Systemem Opisu Kształcenia Językowego) □ zerowy □ A1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 3 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja 3) Preferowany poziom podjęcia nauki języka angielskiego Preferowany poziom podjęcia nauki języka angielskiego w ramach Projektu (zgodny z Europejskim Systemem Opisu Kształcenia Językowego) □ A1 □ A2 □ poranne 4) Preferowane godziny i terminy zajęć 5) Źródło informacji o projekcie □ popołudniowe □ wieczorne □ z urzędu pracy lub innej instytucji wspierającej osoby bezrobotne □ poprzez plakat informacyjny □ poprzez ulotkę informacyjną □ poprzez stronę internetową projektu □ poprzez inną stronę internetową (jaką?) ................................................................................................................................. □ od znajomych Inne źródła, jakie? ................................................................................................... OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE: Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie pn. „Zdobądź certyfikat z języka angielskiego” i akceptuję warunki Regulaminu. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie. 4. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do: systematycznego uczęszczania na zajęcia w ramach projektu zgodnie z harmonogramem udziału w badaniach ankietowych przewidzianych w ramach Projektu udostępnienia danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Projektu Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. ........................................................................................................................................................................... (miejscowość, data, czytelny podpis) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 4 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Zdobądź certyfikat z języka angielskiego” oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Zdobądź certyfikat z języka angielskiego” (UDA-POKL.09.06.02-24-031/12-00), ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy przy ul. Kościuszki 30, 40-048 Katowice, beneficjentowi realizującemu projekt – Akademii Języków Obcych POLIGLOTA z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 25, 42-500 Będzin, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ……………….………………….. …..………..…………………………….………..………………. Miejscowość, data CZYTELNY PODPIS KANDYDATA DO PROJEKTU --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 5 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: „Zdobądź certyfikat z języka angielskiego” (UDA-POKL.09.06.02-24-031/12-00) Imię i nazwisko …………………………………………………………………………… Adres zamieszkania …………………………………………………………………………… Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników projektu „Zdobądź certyfikat z języka angielskiego”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2. Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych tj. spełniam łącznie następujące wymogi: jestem osobą zamieszkałą (wg. Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa śląskiego - powiatu będzińskiego jestem w wieku 25-64 lata posiadam wykształcenie co najwyżej średnie oraz dodatkowo: jestem/nie jestem* osobą mieszkającą na terenach wiejskich jestem/nie jestem* osobą zarejestrowaną w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, jestem/nie jestem* osobą w wieku 50+, ……………………………….. Miejscowość, data …………………………………………….…..………………. CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/TKI DO PROJEKTU *niepotrzebne skreślić --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 6 z 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH DO CELÓW PROJEKTU Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w …………………………………………………………………………………………………. a moje dochody netto za ostatnie trzy miesiące z tytułu wykonywanej pracy wynoszą średnio……………………… zł (słownie:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………złotych). Jednocześnie oświadczam, iż dochód na członka rodziny wynosi…………………………………………………….……………… zł (słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..złotych). ……………………,…………………………… …………………………………………………… (Miejscowość, data) (podpis) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Akademia Języków Obcych POLIGLOTA Będzin, ul. Piłsudskiego 25 Tel. 530 507 300/508 277 448 www.poliglota.bedzin.pl Strona 7 z 7
