Wniosek o wydanie inf. na temat możliwości podłączenia do

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Żołędowo, dnia …………………………
………………………………………...
(imię i nazwisko)
……………………………..………...
adres zamieszkania
…………………………..………..…
ulica i nr domu
…………………………..………..…
(telefon kontaktowy)
……………………….…………..…
(PESEL, NIP firmy)
Gminny Zakład Komunalny
Żołędowo ul. Jastrzębia 62
86-031 Osielsko
WNIOSEK
Zlecam wydanie informacji na temat możliwości podłączenia do gminnej sieci
wodociągowej i kanalizacyjnej sanitarnej działki/działek nr ……………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
miejscowość: …………………………………. ul. ………………………………… …………
Załączniki:
1. Mapa w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną działką na którą ma zostać wydana
informacja.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 ze zm.), wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie oraz załącznikach dla potrzeb niezbędnych do wydania informacji,
zgodnie z właściwością określoną w Regulaminie usług z zakresu zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków
sanitarnych świadczonych na terenie Gminy Osielsko.
Odbiór informacji:
□ osobiście □ odesłać pocztą
…….................................................
(czytelny podpis zleceniodawcy)
Termin wydania informacji do 21 dni od otrzymania prawidłowego wniosku.
Opłatę za wydanie informacji zgodnie z cennikiem umieszczonym na stronie www.gzk-zołedowo.pl należy uiścić w dniu złożenia wniosku
Faktura: Nr FVF ………………