Paderewski

Osoba zgłaszaj ca swoj rodzin
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
imi /imiona
zawód
nazwisko
nazwa miejsca pracy
adres zamieszkania
(numer kierunkowy) telefon
drugi telefon
adres e-mail
Prosz zaznaczy odpowiednie pola:
Rodzice:
s w zwi zku mał e skim
s rozwiedzeni
jestem wdow /wdowcem
jestem osob samotn
yj w separacji
inna sytuacja
Prosimy o zał czenie fotografii rodziny z opisami na odwrocie. W poni szej tabeli prosimy uwzgl dni cał
najbli sz rodzin (rodziców i rodze stwo) oraz wszystkich domowników:
Pokrewie stwo, imi i nazwisko
Wiek (lat)
Czy mieszka
w domu? (T/N)
Gdzie pracuje / uczy si
Ojciec
Matka
Prosz poda wszelkie dodatkowe informacje dotycz ce rodziny, które Pa stwa zdaniem mog by pomocne.
Główne zainteresowania członków rodziny:
1. ..................................................
4. ..................................................
2. ..................................................
5. ..................................................
3. ..................................................
6. ..................................................
Chcieliby my go ci :
dziewczynk
chłopca
Czy byliby Pa stwo skłonni przyj
taka potrzeba?
jest to dla nas nieistotne
równie ucznia innej płci ni przez Pa stwa preferowana, gdyby zaistniała
tak
nie
Czy stypendysta b dzie miał do dyspozycji własny pokój?
tak
nie
(dzielenie pokoju z członkiem rodziny jest dopuszczalne – stypendysta musi mie jednak swoje łó ko)
Niektórzy stypendy ci mog mie szczególne wymagania dotycz ce diety. Czy byliby cie Pa stwo skłonni go ci
takiego stypendyst ?
tak
nie
Wyznanie rodziny:
katolickie
protestanckie
Nasza rodzina ucz szcza na nabo e stwa religijne:
prawosławne
inne (jakie) ............................................
regularnie
rzadko
praktycznie wcale
Czy wa ne jest dla Pa stwa, aby stypendysta Pa stwu towarzyszył w praktykach religijnych?
bardzo wa ne
do wa ne
nie ma znaczenia
Preferowana długo
pobytu stypendysty w Pa stwa domu:
wakacje
jeden semestr
Je li chodzi o pobyt wakacyjny, prosz wskaza preferowany miesi c:
Czy s jeszcze inne czynno ci czy pro by, do których przywi zujecie Pa stwo du
rok szkolny
lipiec
sierpie
wag ?
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Kto z członków rodziny zna j zyki obce? Jakie i w jakim stopniu?
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Prosz wskaza dwie osoby, które znaj Pa stwa rodzin bardzo dobrze. Mog to by przyjaciele, osoby
duchowne, nauczyciele i inni. Nie mog to by członkowie rodziny.
Dane pierwszej
osoby
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
imi /imiona
nazwisko
adres zamieszkania
(numer kierunkowy) telefon
Dane drugiej
osoby
imi /imiona
adres e-mail
nazwisko
adres zamieszkania
(numer kierunkowy) telefon
adres e-mail
zawód
nazwa miejsca pracy
drugi telefon
zawód
nazwa miejsca pracy
drugi telefon
Jeste my wiadomi tego, e goszczenie stypendysty Programu „Paderewski” ma sens, gdy zaanga owana jest cała
rodzina. Członkowie naszej rodziny s zgodni co do ch ci przyj cia stypendysty obcokrajowca pod swój dach.
.........................................
Podpisy rodziców
................................................
Data zło enia formularza