(bank i nr konta) - Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie

………..................................................
(miejscowość, data)
......................................................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
....................................................................................
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Częstochowie
(bank i nr konta)
WNIOSEK
o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem wspieranym
za miesiąc………………….
Stosownie do postanowień art. 16 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016r. poz.1828) zgłaszamy wniosek o refundacje kosztów poniesionych w
związku z zatrudnieniem wspieranym.
Wniosek dotyczy umowy numer .................................................zawartej w dniu ........................................ o refundację ze środków Funduszu Pracy części kosztów poniesionych w
związku z zatrudnieniem wspieranym.
Ogólna kwota wydatków poniesionych na ....................................bezrobotnych wynosi .............................. zł, w tym na koszty ZUS .............................. zł.
Imię i nazwisko Uczestnika
zatrudnionego w ramach
zatrudnienia wspieranego
Wysokość
wynagrodzenia
brutto
...................................................................
( Główny Księgowy )
Wysokość wynagrodzenia
podlegająca refundacji
(bez zasiłku chorobowego)
%
wypadkowe
% ZUS
ogółem
Składka ZUS
Wynagrodzenie
chorobowe
Ogółem do refundacji
..............................................................
( Pracodawca )
Do wniosku należy dołączyć:
1.Kopia listy płac z własnoręcznym podpisem Uczestnika potwierdzającego odbiór wynagrodzenia, w przypadku przelewu wynagrodzenia na rachunek bankowy – potwierdzenie przelewu.
2. Kopia listy obecności.
3. Potwierdzenie przelewu składek na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych pracowników.
4. Kopia deklaracji ZUS DRA.
5. Zwolnienie lekarskie (kopia ZUS ZLA) wraz z deklaracją ZUS RCA i ZUS RSA
Oryginały dokumentów do wglądu.