wniosek do dyrektora okręgowej komisji egzaminacyjnej w łodzi o

WNIOSEK DO DYREKTORA OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W ŁODZI
O WYDANIE DYPLOMU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE
Proszę o wydanie dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie:
………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
symbol cyfrowy zawodu
nazwa zawodu
Data przystąpienia do ostatniego egzaminu potwierdzającego kwalifikację w zawodzie ………………………………………………………………..
miesiąc, rok
Proszę o wydanie suplementu do dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w języku polskim i angielskim
Dane składającego wniosek
Nazwisko
Imię/ imiona
PESEL
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji: Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy, miejscowość
Telefon kontaktowy
e-mail
Do wniosku dołączam:
Świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej/ dotychczasowej ponadpodstawowej (właściwe podkreślić)
Zaświadczenie o zdaniu egzaminów eksternistycznych (z zakresu wymagań określonych w wyżej wymienionym zawodzie)
Świadectwa potwierdzające kwalifikację w zawodzie (dołączyć jeśli świadectwa wydała OKE inna niż OKE w Łodzi; jeśli świadectwa
wydała OKE w Łodzi proszę podać numer świadectwa, kod i nazwę kwalifikacji na świadectwie/ - ach)
1.
2.
3.
Inne dokumenty (wymienić): 1.
2.
Sposób odbioru dyplomu:
odbiorę osobiście w OKE w Łodzi
…………………………………, …………………………
miejscowość, data
proszę przesłać pocztą (list za potwierdzeniem odbioru)
……….…….…………………………………………………………………
czytelny podpis osoby składającej wniosek
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Numer dyplomu
WYPEŁNIA OKE
POTWIERDZENIE ODBIORU /WYSYŁKI
Data odbioru/ wysyłki
Data wydania
Podpis odbierającego