Wzór pisma o wgląd SP

OKRĘGOWA KOMISJA EGZAMINACYJNA W WARSZAWIE
00-844 WARSZAWA Plac Europejski 3
tel. (22) 457-03-35 fax (22) 457-03-45
http://www.oke.waw.pl e-mail [email protected]
OKE - WOA - 4480 -
/ 15
Warszawa, dnia .................................
Dyrektor Okręgowej
Komisji Egzaminacyjnej
w Warszawie
00-844 Warszawa
Plac Europejski 3
WNIOSEK
o wgląd do sprawdzianu w szóstej klasie SP
Zwracam się z prośbą o umoŜliwienie dokonania wglądu do pracy mojego
dziecka/podopiecznego:
1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................... ;
/proszę wpisać drukowanymi literami/
2.
PESEL ........................................................................................................................................
3.
Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................... ;
4.
Nazwa i adres ukończonej szkoły ................................................................................................
..................................................................................................................................................... ;
5.
Wgląd do arkusza z: /proszę zaznaczyć odpowiednio/
części 1 - język polski i matematyka
części 2 - język obcy nowoŜytny
Dane osoby wnioskującej (rodzica lub prawnego opiekuna):
Imię i nazwisko .................................... ....................................................................................................... ;
1.
/proszę wpisać drukowanymi literami/
2.
Seria i nr dokumentu toŜsamości .............................................................................................. .... ;
wydanego przez ............................................................................................................................ ;
Adres do korespondencji ......................................... .................................................................................
3.
/kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/
............................................................................................................................................................................ ;
4.
Telefon kontaktowy ........................................................................................................................;
5.
Adres e-mail ...................................................................................................................................
... ............................................................
podpis
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z procesem wglądu do arkuszy egzaminacyjnych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz 883, ze zm.)