Prezes Sądu Rejonowego Andrzej Okniński

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 7/ 2016
Prezesa Sądu R e jo n o w e g o
w M ińsku M azo w ie ckim
z dnia 18 lutego 2016 r.
o zm ian ie Z a rzą d zen ia nr 9 / 2 0 1 5 Prezesa Sądu R e jo n o w e g o w Mińsku
M azow ieckim w spraw ie zasad zw rotu kos.ztów podróży ś w ia d k o m i osobom
im to w a rz y sz ą c y m , tłu m a c z o m oraz sp e cja listo m n ie bę dą cy m
fu n kcjo n a riu sza m i o rg a n ów p roce sow y ch .
§
1
zm ieniam Zarządzenie nr 9/2015 Prezesa Sądu R ejonow ego w M ińsku M azow ieckim
przez w prow adzenie w m iejsce dotychczasow ego Załącznika nr 2 Zarządzenia nr 9/2015
nowej w ersji „W niosku
o zw rot
kosztów
staw iennictw a
w
sądzie",
którego w zó r
określony został w Załączniku nr 1 do niniejszego Zarządzenia.
§2
W pozostałym za kre sie Zarządzenie nr 9/2015 pozostaje bez zm ian.
/
jt/
Prezes Sądu Rejonowego
Andrzej Okniński
Odpis Zarządzenia w raz z załącznikam i doręczyć:
1)
O sobom w skazanym w Zarządzeniu nr 9/2015
Z a łą c zn ik n r 1 tla Z a rzą d zen ia n r 7/2016
Prezesa S ą d u R ejo n o w eg o ir M iń sk u M az.
Z dnia 18 lutego 2016 r.
...........................................................
dnia..........................................
(imię i nazwisko)
(adres zam ieszkania)
(nr PESEL)
(telefon kontaktowy)
Sąd Rejonowy w M ińsku Mazowieckim
W y d z ia ł.............................................
ul. Okrzei 14
05-300 Mińsk Mazowiecki
Sygn. a k t........................... .........................
W N IO S E K
O Z W R O T K O S Z T Ó W S T A W IE N N IC T W A W SĄ D Z IE
(św iadka, biegłego, tłum acza, specjalisty, osoby to w a rz y sz ą ce j1)
W związku z wezwaniem w d n i u
oświadczam, że podróż
do sądu odbyłem(am) wskazanym poniżej środkiem transportu i wnoszę o zwrot faktycznie
poniesionych przeze mnie kosztów tj.:
1. Zwrot, kosztów przejazdu na t r a s ie .................................................
i powrót:
a) środkiem transportu publicznego PKS/PKP/BUS/inny środek
................................
kwota przedstawionych b ile tó w .....................................zł.
b) samochodem osobowym
(po okazaniu dowodu rejestracyjnego)
marki , .......................
model ..................... ......o pojemości s il n i k a ............................... cm J liczba taktycznie
przejechanych kilometrów w obie strony wynosi ..................................... wobec
czego wnoszę o zwrot k w o t y
............ . zl.
c ) szczegółowe rozliczenie czasu podróży (data i godzina)
D ata i godzina w yjazdu
Data i godzina przybycia
do sądu
D ata i godzina
D ata i godzina
zw olnienia z sądu
planow anego po w ro tu
i
Z a łą c zn ik n r I do Z a rzą d ze n ia n r 7/2016
P rezesa S ą d u R ejo n o w e g o n> M iń s k a M oz.
z d n ia I fi lutego 2016 r.
2. Z w ro t
utra c o n eg o
z a ro b k u /d o c h o d u
w kwocie
..................................
zł brutto.
W załączeniu przedstawiani zaświadczenie / zakładu pracy'deklarację podatkow ą1.
5
Wynagrodzenie biegłego/tluniacza/specjalisty1 : ilość g o d z i n
x s t a w k a ............
zl = ......................................... zł.
4. Z w ro t
kosztów
noclegu u trz y m a n ia
w
miejscu
w ykonyw ania
czynności
procesowych w k w o c i e ............... zl zgodnie z przedstawionym rachunkiem/fakturą.
Łączną należność w kwocie ............................ zl proszę wypłacić gotówką w kasie/przekazać
na adres zamieszkania/przekazać na mój rachunek bankowy .
(czytelny podpis w nioskodaw cy)
N iepotrzebne skreślić - ’)
W p r z y p a d k u b r a k u biletów w nioskodaw ca sk ła d a pisem ne ośw iadczenie o poniesionym
w y d a tk u o raz przyczynie b r a k u biletów wg niżej zam ieszczonego w zoru.
Oświadczenie
Ja. niżej podpisany ..............................................
legitymujący się dowodem
osobistym serii ................................................... , nr PESEL ................................. .................................
oświadczam, iż przyjechałem na wezwanie sądu w sprawie
...................................
autobusem/pociągiem/busem/
'.
..............................
Jednocześnie
oświadczam,
w dniu
iż
nic
posiadam biletów na w/w podróż z pow odu.............................................................................................
(czytelny podpis w nioskodaw cy)
W ypełnia w vdzial m ery to ry czn y .
1. spraw dzono w skazaną ilość kilom etrów na stronic w w w. mans. co ogle.pl. Ilość k m ....................... (tam i z powrotem)
2.
B icgly/św iadck/tlum acz/spccjalista uczestniczy! w rozprawie od godz.........................do godz ..............................
3.
Ż.wrol kosztów obejm uje
kwotę:
przejazdu, zarobku/utraconego
dochodu,
noclegu/utrzym ania w m iejscu
wykonyw ania czynności procesow ych .
•I.
Zwrot za bilety P kP /P K S /Z T M w kw ocie................................zl,
Data i podpis Kierownika sekretariatu lub osoby
upoważnionej przez K ierow nika sekretariatu do dokonania
sprawdzenia m ery to ry czn eg o :...................................................................................................................................................................
Niepotrzebne skreślić
’)