Łódź, dnia ………………………… - Sąd Apelacyjny w Łodzi

Łódź, dnia ………………………
…………………………………….
(wnioskodawca – imię i nazwisko)
………………………………….
………………………………….
tel.:
……………………………...
(dane adresowe osoby składającej pismo)
Sąd Apelacyjny w Łodzi
…….. Wydział ……………
Sygn. akt: ………………..
Wniosek o zwrot kosztów podroży
w kwocie………………….
W związku z wezwaniem na rozprawę w dniu ………………………..
w charakterze ……………………….. wnoszę o zwrot kosztów dojazdu.
W celu dojazdu do Sądu skorzystałam(em) ze środka transportu w postaci:
 samochodu*
- nr rej. …………………
- pojemność silnika …………..
- ilość kilometrów w obie strony ……………………
 MPK*
- cena biletu ……………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
 PKS*
- cena biletu ………………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
 PKP*
- cena biletu ……………………………………..
/bilet załączyć do wniosku/
W związku ze stawiennictwem na rozprawie z miejsca zamieszkania
wyruszyłam(em) w dniu ……………….. o godz. ………….. . Godzina przybycia do
Sądu …………. . Godzina opuszczenia Sądu ………… . Godzina powrotu w dniu
…………..…. o godz. …………….. .
Trasa ……………………………………………………………. .
Ilość kilometrów …………………….. /w obie strony/.
Proszę o przekazanie należnej kwoty:
1) na konto
………………………………………………………………………………….
2) przekazem pocztowym na adres ……………………………………………….
Nadto wnoszę o zwrot utraconego zarobku z uwagi na fakt, iż nie został on
wypłacony przez pracodawcę /należy załączyć lub dosłać zaświadczenie od
pracodawcy o niewypłaceniu należności i wysokości wynagrodzenia za jeden dzień
pracy/.
………………………………..
(czytelny podpis)
* - (niepotrzebne skreślić)