Nazwa firmy Siedziba firmy NIP Kod miejscowości, miejscowość

Koszalin ........................................
Nazwa firmy
Siedziba firmy
NIP
Kod miejscowości,
miejscowość
Ulica
Telefon do
korespondencji
Wniosek
o zawarcie umowy na zaopatrzenie w wodę i odprowadzenie ścieków dla firmy mieszczącej się
w: miejscowość ............................ ul. ................................................... nr ...................................
Równocześnie oświadczam Ŝe:
jestem właścicielem - przedstawicielem - syndykiem masy upadłości - dzierŜawcą - najemcą*
nieruchomości do której mają być świadczone usługi.
Do wniosku dołączam:
1. akt notarialny - umowa kupna - umowa dzierŜawy - umowa najmu* nieruchomości do
której mają być świadczone usługi,
2. protokoły odbioru przyłączy wod-kan*,
3. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
4. inne dokumenty*.
W przypadku braku unormowań prawnych - dokumenty potwierdzające toczące się
postępowanie prawno-administracyjne.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów statystycznych oraz realizacji
niniejszej umowy,
Potwierdzam odbiór Uchwały nr XXXIII/523/2006 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia
16 lutego 2006 r. wraz z regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków.
.....................................................
data imię i nazwisko składającego
Uwaga: wypełnić wszystkie pola drukowanymi literami
*) niepotrzebne skreślić