2008

'^^^'GMl^^\
Jordan6w Sl^ijoswiABCZiENiE IHAJATKOWE
\
''Br"
,—•"
1 9 03, 2QO§
radnegogffin'ny <'D' S t /
^
............^^^.^....., dnia .€
1 9.
03, 2QO§
__———i
(miejScowoSG).
Uwacja:
1» Qsoba ^^tsi^laj^R8..,.o.sMiadezeB'ie-"otorQlitf^zana jest do zgeidlnego z prawdq, starannego i zupetnego
wypei(n®nia-i(aide{-2-rirbry;Rr~~^~~
2. Jezeii possGzeg6.1ne irubryiti 'die znaJdUM w kosnikrstnyirn ptzypadfau zastosowaalia, nallety wpisac
..nie dgiycztf".
3. 'Osoba ^ktadlajiica o^wiadczenie olbowi^zana jest olorsilic pizynale&nios6 poszezeQ^Inych sbiadnifeow
raaj^tKow.yCb; <do©l-iod6w 1 zobowisizani do^ maj^tfitu •©dir?tine.@o f niajqtku ofajetego maiieiisfc^ wspfilQQiScI^
miaj^ttewq.
4. Oswiadczeote 0 stanie majaikowyi-n dotyczy miaj^tku w ttraju i za granicq.
§. 0^wiad<}s@Bte o stani® Hiaj^tkowyinrt obejmuj'e ir6wBi5<E wieizytelnosci pteBi?2ifie.
B. W cz@6ei A c^wiadczetma zawari:® ©q. Itifopmacje jawnei w ca^ei B zas unformacje nieaawne dotyez^ee atif'esu
zamieszitania s(tteida|q.ceso oSwiadoz&nie oraz iniejsc'a potezen.ia iHieruGhomosci.
CZESC A
Ja, niNpodpteanyN, ......A.^^^...i^^&........^^
(imiopa i nazwisko.otaz nazwisko rociowe)
urodzonyca) l^ff..^f£/.... w....... /&..€M.©^M.€.....-..................................^
..........,....................,.....^^^.^^.^ff.^
(mfejsce zatrudnisnia, stanowtsko tub funkcja)
po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z :dnia 8 marca •1990 r. o samQrzH.d.ziie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1&91 oraz z 2002 r. Nr 23, pDZ. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.1271 i Mr 2'l4, poz. 1806),
zgodnte z art- 24h fej usfawy oswiadezam, ±e posiadam, wchocizsspe w sktad maizefisMej wsp6lno§ci. iTiajntKoweii
lub stanowiqce in6j msijqtek odr§bny:
1.
Zasoby pleniigt'ne:
—
^.
— srodiki j3teni?zne gromadzone w waiucie potekiej: .....................''^^..^^^sM^^^^
v
f
^
—^^rodki pieni^zne gromadzone w waiucie obcej:...-..........—... .ff.i.(?..ff^^yc^ff....................................................
'' / s
—papferywartosciowe:.................................. .........../^(.€...£s£>/.yx'.U^......................................................................
na kwot?;
•
[i.
1. Dom o powierzGhni:........... ....^3^...............,,........ m2, o •utfartosci:..............<?''^...^<??.^. ^.<:?...%&.. ..„...,.....„.
tytu} prawny;.................. ...^.<^^^^..........^.$^^/^^^^^
^
f
f
2. IVlleszkanie o powierzshni:........ /M.&.^y..fff.^.. m^ owartosci:............ ^.^€^€2^..................................
tytu^prawny:................ .....^..f^Q/ffxM-..- .........„.-.....,.-....-.-...-......-...,.........-..........--..-•..•.•.-.
3. Gospodarstwo ro!ne:
roctzaj gospodarstwa;......... ^.<fe^.....,..........-.-., powierzchnia;............. -.J'^...^...A^!...........................
owartQ^c,................... ^^^,<$^..^^..........................................--...-...-..-.-..-..-,.-.....-,,............-..-.
rodzaj zabudov/y: ....-.........^^^..^.,.^.<^?^..,-.;^^^
tytu^ prawny:................... ^;g^W^^....-....^^&.fe^^^
Z tego tytutu osiafln^teiTifetam) w naku ubieglym przyohod i doch6dw wysoko^Ci: .......^^^eff.t.^..'^'..........
4. Inne nieruchomosci:
ppwiei-zohnra:..................ffi.'^.....^/^6^................................................................................................
o wartosci: ......„,„. -...........^'...,^^(^:,... .....„„.........>......,.-,„-.-..-.-.......-....-......-.....-.........-...--..-.
tytu? prawny:.................... Me...^0.^^41...........................................................................................................
ill.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnyeh os6b prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych
uczsstruczatakie osoby — natezy podao Ijczbe i etnitenita udziatow:
r
/ /
udziaty testanowia. pakiet wigkszy niz 10% udziafcSw w spotee:,.,—. ^.€...€t/?/^^iff................................................
Z tego tytittu osiagnaiem(?tam) w roku ubiegtycn doch6d w wysokosci:.— ..,./^.e...<^^^y.,.................................
2. Posiadam udziaiy w innycil sp63kach handlowych — natezy 'poda6 liczb? i emitenta udziat6w:
.,,..... .............M^,.^^^^------------"----""----"--"--—"---"--"-----"---------'----"ff
V
Ztegotytutu osiagnajem($iam) w roku ubiegfym doch6d w wysoko^ci: .....,...}^.e..^.8y^'M.{.3.y.................................
IV.
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udziafem gminnych os6b prawnych lub prz@dsi?biorc6w, w ktorych
uczestnicza.takie osoby — naiezy podac liczb? i emitenta akcji:
..................................................^^^^'•^•-•••--••-••••-•---•-•-•••••--•--•-"••"•••••••-"•"-••••-••••-••••"-••••-•••-•••-••••-••--•••••••--•"
/ (/
akcjete stanowia.pakietwiekszy niz 10% akcji w spotee;...........M£.^/^f^......................................................
Ztego tytuiu osiagna}em(^am) wroku ubieglym doch6d w wysokosci;.............. ff/.^lff./^^.,......,...................
2. Postadam akeje w innych spotkach handlowych — naiezy podac liczb^ i emitenta akcji: .....w&.elff^.y.^S
Z tego tytuSu osia^naieni'(efam) w roku ubteglym doch6d w wy$okosci:............... ^.^...<^^^^J^.......................^.
V.
Nabytem(am) (nabyl moj matzonek, z wytaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnegp) od Skarbu
Paristwa, 'nnej panstwowej osoby prawnej, jednostak samorzadu terytoriaInegQ, ich zwiazkowlab ad konnunalnej
osoby prawnej nast^pujace mtenlie, ktore podtegato zbyeiu w droctee przetargu — nalegy poda6 ©pis mtenia i dat?
nabyeia, od kogo:
............................-.........^^..^y^'..............................................................................................................
VI.
1. Prowadz^ dziatelno^c gospodarczq (naiezy poda6 foiTO? prawna.i przedmiot dziataloosci):
.,,.....................,...............,.......^<^^^^.........,...............................^
— osobi§Gte............................. m&.-W/M.c^l/................................................................................. .„,.....„...
— wspolnie z innyrni osobami................... y^e..W.f.f£M.. .,......„...„..,.„„,.....,.-.............-..............................—.
Z tego tytutu osiagnal'em(?tem) w roku ubieg'lym doch6d wwysokoSci: ......„..„.....-....—...............-...—...................,....
2. Zarzadzam dziatalno^cta.gospodarcza.lubjestem przedstawic'relem ipeinomoenikiem taki@j dziaNnosci (naiezy
p:odac form^ prawria. i przedmiot dz!a}a(no6ci):
...........,........-.................^^...^^<^..............................,.........-
— osobiscie........................M6.^^^- -....-..........-....-...,,.-..-....-.......,--....-.,-.--.-....-.-.....-//
— wsp6lni© z innymi osobami................^^...^^y^^....................................................................................
' '
Ztegotvtirfu osiagnatem(^am) wroku ubieglym doc'hod w wysokoSci:........^/.^...(^R,^^^.............................
<' _/ /
VII.
Wspoikach hand'lowych (nazwai siedziba spotid);
............................................................................MC.jsiiQ/MW.........................................................................
/ i/
...........................................................................,.......^..........^........,..............................................................
—jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):............./^.jiS.^^.^fS^--...................,.....—...-,-....-..—...--..-.-.——..
—jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): .......^^-..^^^.e'.^....................................................................
—jeatem cztonkiem .komisji rewszyjnej (od kiedy):......,.- ^.^..CS^i^f-^............ -,,,-.........„....—........,.............„.....
Z tego tyiulu osi^gnatem(9tam) w roku ubteglym przychod .i dodidd w wysokosci:
....................................................................................... M&.-Gto.^^.....................................................
V11I.
Inne dochody osiagane z tytufu zatrudnfenia lub innej dziatelno^ci zarobkowej lub zajec, z ipodaniem kwot
uzys'kwanych z kazctego tytulu:
......................................................................'^../....^^.....^^^^-•-.••-^A^^^^.^.......-^
,
.. „. , ..... .,........................................^.^......^^^<?.^..,.^^^^.,^.....-........-
IX.
Siltedniki mieni'a ruchomego o wartoSei powyzej 10 000 ztotych (w przypad'ku poiazdow mechantenyeii nale^
podac mark$, mod,el i rok Drodukcji):
.........^^A/^.,..^^^..,.fe^..^.......^^^^^^
...,.......^fA...,^^^..L....^^^..................^ff
^tS{3Mj^
/W /? '?S~
^ff^
..^......^^.e^^yg^sZvf^*^..n.. .^^..,f-f^r...-..^^-.{,^.—^r. .....*..- .....w*i,A- .^-.-.?,,.'^~<^ic.r..,....,.--,,.,.,-,,.-,,.,,,,.,..,,.,,,, h. --^*.,-- -^-.. .^-" "*«•'. *-^ •'*«•-•*-^
X
Zobowiazania pieniezne o warto^Gi powyzej 10 000-ztoiyeh, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki orazwarunki, na
Jakich zostaty udzieione (wobec kogo, wzwiazku zjakim zdafzeniein, w Jakiej wysokoSci):
............,&^...^A<?/^2^^^...^^A^^.^^.....^
............ ^^^.....^^/^...^^^^..^.^.^&^^
...................^^AJ^L./^^A^
4
Powy^e o6wjadczenie sktedam 6wladomy(a), te na podstawie arfc 233 § i Kodeksu kamego za podanie nie.
ptawiiy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSa.
°
-"- - ""' n"