Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

F-4.2.4-02-01 - 1
FORMULARZ
Wydanie I
z dnia: 01.12.2009r.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Strona 1 z 1
Płońsk, dnia…………………………….
Nazwisko i imię Pacjenta…………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL
Nazwisko i Imię osoby upoważnionej / opiekuna ustawowego………………………………………………………………………………..
PESEL……………………………………………………………
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej
Proszę o wydanie dokumentacji medycznej………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.
Nr archiwalny…………………………
Nr Historii Choroby………………..
Podpis osoby akceptującej *
……………………………………………
Podpis wnioskodawcy **
………………………………………………
Pokwitowanie odbioru dokumentacji medycznej
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej ………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Płońsk, dnia………………..
Podpis wydającego
……………………………..
Podpis odbierającego **
…………………………………
Odmowa wydania dokumentacji medycznej
Uzasadnienie…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis *
………………………………………………..
* - Ordynator, Kierownik lub osoby przez nie upoważnione, Z-ca Dyr. ds. Opieki Zdrowotnej, Dyrektor
** - Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, osoba przez pacjenta upoważniona
Kopiowanie, rozpowszechnianie i udostępnianie treści dokumentu tylko za zgodą Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu
Zarządzania Jakością. Nadzór nad zgodnością z wymaganiami Normy PN-EN ISO 9001:2001 i aktualizacja dokumentu sprawuje
Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Jakością