Wniosek o umowę osoby fizyczne - Wadowickie Przedsiębiorstwo

DRUK NR BOK - 07
Wadowice, dnia ................................................
WADOWICKIE PRZEDSIĘBIORSTWO
WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SP. Z O.O.
UL. MŁYŃSKA 110
34-100 WADOWICE
WNIOSEK
dotyczy zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków *)
1. imię i nazwisko
właściciela, dzierżawcy, najemcy*)
2. adres do korespondencji, ..................
........................................................................................................
...............................................
/kod pocztowy/
.......................................................
/ poczta/
/miejscowość/
.......................................................................................
........................................
/ ulica, nr domu, lokalu/
adres płatnika faktury
/ telefon/
.......................................................................................................................
/ jeśli jest taki jak wyżej, nie wypełniać/
.......................................................................................................................
3. adres do którego wykonany .....................................................
jest przyłącz
/miejscowość/
..................................................................
/ ulica /
..........................................................................
/ nr domu lub działki /
4. przeznaczenie
.......................................................................................................................
budynku, ( np. budynek mieszkalny, działalność gospodarcza)
5. PESEL
..................................................................................
6. miejsce zamontowania
wodomierza ( np. piwnica, garaż)
1. ( woda miejska*) ) ....................................................................................
2. ( własne ujęcie *) ) ...................................................................................
7. system odprowadzania ścieków *):
a) zbiornik bezodpływowy - proszę podać częstotliwość opróżniania osadnika ..........................................
b) przydomowa oczyszczalnia ścieków – rodzaj i typ ...................................................................................
c) osadnik przepływowy do kanalizacji WPWiK Sp. z o.o.
d) bezpośrednio do kanalizacji WPWiK Sp. z o.o.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wadowickie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. z
siedzibą przy ul. Młyńskiej 110 w Wadowicach dla celów:
zawierania i aktualizacji umów o dostawę wody i odprowadzanie ścieków,
dokonywania rozliczeń za zużytą wodę i wystawiania rachunków,
korespondencji wynikającej z działalności przedsiębiorstwa,
archiwizowania dokumentów.
WPWiK zobowiązuje się do przestrzegania przepisów wynikających z Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
133 poz. 883 z późniejszymi zmianami).
Załączniki:
- ksero z wypisu z aktu notarialnego – umowa sprzedaży, najmu, dzierżawy, darowizny lub innego dokumentu własności * )
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości – numer księgi wieczystej ………….
Podpis złożono w obecności
..............................................
*)
niepotrzebne skreślić
PODPIS
.......................................................