Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

...................................................................
Zielona Góra .........................................
( nazwisko i imię emeryta- rencisty wojskowego)
...................................................................
(adres zamieszkania,)
...................................................................
...................................................................
...................................
nr świadczenia
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
W ZIELONEJ GÓRZE
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
członków rodziny emeryta-rencisty wojskowego
Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia ....................................................
niżej wymienionych członków rodziny:
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
( jeżeli jest inny
niż wnioskodawcy)
Stopień
niepełnosprawn
ości
(jeżeli jest
aktualne
orzeczenie)
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają
ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto w przypadku krewnych wstępnych (ojciec,
matka, dziadek, babcia) pozostają ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i są na moim
wyłącznym utrzymaniu.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia
niezwłocznie powiadomię wojskowy organ emerytalny wypłacający emeryturę lub rentę
wojskową.
Druk WBE/Wn-3/08
obowiązuje od 01.09.2016
Str 1/2
Ponadto oświadczam, że zapoznałem się z treścią pouczenia o warunkach podlegania
ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłoszonych członków rodziny.
POUCZENIE
Za uprawnionego członka rodziny - do celów ubezpieczenia zdrowotnego - uważa się:
 dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego
ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a
jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu
niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
 małżonka,
 wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Ubezpieczony ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny - jeśli nie są oni
osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ani osobami uprawnionymi do
świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów Unii Europejskiej.
Ubezpieczony ma ponadto obowiązek powiadomić płatnika składek o nabyciu lub utracie uprawnień
członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz o zmianach lub błędach w podanych wcześniej danych
członka rodziny.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej członków rodzin, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia
obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę:
a) ponadgimnazjalną – wygasa po upływie 6-mcy od zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
b) wyższą – wygasa po upływie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.
W przypadku nie zgłoszenia przez emeryta-rencistę wojskowego faktów pozbawiających
prawa do ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa wyżej (np. przerwanie nauki przez dziecko
w wieku powyżej 18-stu do 26-ściu lat życia lub posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego
zgłoszonego członka rodziny z innego tytułu) Wnioskodawca ponosi pełną odpowiedzialność za nie
dokonanie wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego i ewentualne sankcje karne
i finansowe w przypadku bezprawnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych nieuprawnionego
członka rodziny.
...........................................................
(czytelny podpis emeryta-rencisty)
Podstawa prawna
Art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, art. 5 pkt 3, art. 67 ust. 1-7, art. 74, art. 77 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015r., poz. 581 ze
zmianami), ustawa z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz.
963, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23.10.2009r. w sprawie
określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów
miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych
i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub
o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz.U. z 2016r., poz. 222 ze zm.).
Druk WBE/Wn-3/08
obowiązuje od 01.09.2016
Str 2/2