Papier listowy - Centrum Badań Molekularnych i Makromolekularnych

CENTRUM BADAŃ MOLEKULARNYCH I
MAKROMOLEKULARNYCH
POLSKIEJ AKADEMII NAUK
90-363 ŁÓDŹ; Ul. SIENKIEWICZA 112
PRACOWNIA MAGNETYCZNEGO REZONANSU JĄDROWEGO
FAX 0(48)426847126
 DRX 500 0(48)426803307
 AV 400 0(48)42680308
 AV 200 0(48)426803226
AV 200
Avance III 300
DRX 500
Laboratory equipped with
Bruker NMR Spectrometers
http://www.cbmm.lodz.pl/pl/analizy.html
Zlecenie na wykonanie widm NMR
(dla klientów spoza CBMiM PAN)
Imię:
Telefon:
Fax:
Email:
Data:
Nazwisko:
Adres:
/200___
Spektrometr: O
Lp.
Symbol próbki
400MHz
O
Tylko faza stała
Rozpuszczalnik
200MHz
O
Widmo
500MHz
Uwagi
Rozpuszczalnik
(PLN)
(wybrane opcje proszę zaznaczyć znakiem X. Pola zacieniowanie wypełnia operator)
Opłaty dodatkowe*
Rozliczenie
Proszę o wykonanie widm dla przesłanych próbek wg poniższej specyfikacji
czas
/
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
∑
PLN
Zwrot próbek
O
Widma proszę przesłać:
5 PLN/próbkę+koszty przesyłki
Tą samą drogą nastąpi zwrot
próbek
(koszty przesyłki pokrywa zleceniodawca)
Przesyłka pocztowa
zwykła
polecona
Kurier
Fax (2,00 PLN/stronę)
Mailem (w oryginalnym formacie XwinNMR,TopSpin)
Operator
Data wykonania
Data wysyłki
/
/
∑
5x_____=
O
O
O
O
O
Usługa bezpłatna
∑
Rozliczenie kosztów
/200__
Usługi dodatkowe
/200__
Rabat (%)
Kwota do zapłaty
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z obowiązującym cennikiem na wykonanie widm NMR obowiązującym w pracowni NMR przy CBMiM
PAN w Łodzi:
*-Do kosztów wykonania widm należy doliczyć koszty rozpuszczalników deuterowanych użytych do rozpuszczenia próbek – wg załącznika 1 (poza
CDCl3 i D2O) oraz opłaty dodatkowe obejmujące koszty przygotowania próbek do analizy (10 PLN/próbkę), dodania reagenta, pomiarów temperaturowych oraz koszty zwrotu próbek (5 PLN/próbkę) i koszty przesyłki (szczegóły w cenniku).
Jednocześnie zobowiązuję się do zapłacenia przesłanej faktury w terminie na niej wskazanym. Płatność otrzymanej faktury w żaden sposób
nie zależy od zgodności widma z oczekiwanym rezultatem, a jedynie od wykonania zleconej analizy. Pracownia NMR nie ponosi odpowiedzialności za wynik niezgodny z oczekiwaniami oraz za dalsze wykorzystanie wykonanych widm.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Podpis
Data