„Efektywne techniki nauczania – szansą dla lubuskiej edukacji

Zgłoszenie nr:
Data wpływu:
Wybrany kurs
FORMULARZ REKRUTACYJNY – wypełnić czytelnie lub drukiem
Projekt w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 – 2013,
Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty
„Efektywne techniki nauczania – szansą dla lubuskiej edukacji”
I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika Projektu
Imię/Imiona:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce
urodzenia:
PESEL
Telefon
Seria i nr dowodu
osobistego:
e-mail
Płeć:
Wykształcenie:
kobieta
mężczyzna
Nazwa uczelni, wydział, rok ukończenia
wyższe (lic., inż.)
wyższe (mgr)
wyższe (dr)
Adres zamieszkania (zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego – miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość,
w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod
pocztowy:
Poczta:
Gmina
Województwo:
Obszar:
wiejski
Osoba niepełnosprawna:
miejski
tak
nie
samochód prywatny
publiczny środek lokomocji
nie dotyczy
Jakim środkiem lokomocji będzie Pan/i dojeżdżać do miejsca realizacji projektu tj.
Centrum Kształcenia Zawodowego 66-320 Trzciel ul.Armii Czerwonej 8
II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego uczestnika projektu (kandydata):
miejskiej
Zatrudniona/y w placówce:
wiejskiej
w przedszkolu
w szkole podstawowej
w gimnazjum
w szkole ponadgimnazjalnej
w szkole policealnej
w domu dziecka
w innej placówce oświatowej - jakiej
………………………………………………………………………………….
Jestem:
Ostatnie miejsce zatrudnienia (nazwa, adres, ...............................................................................................................................
telefon)
...............................................................................................................................
Forma zatrudnienia:
umowa o pracę
mianowanie
umowa cywilno-prawna
Grafika komputerowa
MS Office - podstawowy
MS Office zaawansowany
Terapia pedagog.w praktyce
Metody pracy z dziećmi ze
Techniki szybkiego uczenia się
specyficznymi potrzebami
i zapamiętywania
Wybieram następujący kurs :
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Zakład Doskonalenia Zawodowego –
Centrum Doskonalenia Nauczycieli w Gorzowie Wlkp. oraz Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego do celów związanych z
rekrutacją, realizacją projektu, w tym do monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 §1, w związku z art. 286
Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.
………………………
………………………
………………………
data
miejscowość
czytelny podpis Kandydata na uczestnika projektu
Wymagane załączniki:
1.
2.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie wyższe.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadanie kwalifikacji pedagogicznych.(w przypadku
ukończenia uczelni niepedagogicznej)
3. Zaświadczenie dyrektora szkoły (placówki) o zatrudnieniu.
4. Kserokopia dowodu tożsamości.
UWAGA: Kserokopie dokumentów winny być opatrzona opisem: „Za zgodność z oryginałem + czytelny podpis”.