pobierz - Gimnazjum nr 11 im. Polskich Noblistów w Gdyni

Gdynia, dn. ……………………………..
Z g ł o s z e n i e / W n i o s ek
□
□
□
□
□
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej1:
1a - z rozszerzonym programem edukacji humanistycznej i morskiej
1b - z rozszerzonym programem edukacji matematyczno - informatycznej
1c - z rozszerzonym programem edukacji matematyczno - przyrodniczej
1d - z rozszerzonym programem nauczania języka angielskiego i niemieckiego
1e - z rozszerzonym programem nauczania języka angielskiego i francuskiego
I. Zakreśl, którego z oferowanych języków chcesz się uczyć ( poza językiem angielskim)2
język niemiecki/ język francuski
II. Dane osobowe kandydata:
1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
2. Adres zameldowania …………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
4. Data i miejsce urodzenia……………………………………… PESEL …………….
5. Jestem uczniem Szkoły Podstawowej nr
…………………….
6. Moje rejonowe gimnazjum to: Gimnazjum nr
………………
w ………………………….
w
……………………….
III. Dane osobowe rodziców/ opiekunów prawnych
1. Imię i nazwisko matki ……………………………………. Telefon ………………………….
Adres zamieszkania matki ……………………………………………………………………..
2. Imię i nazwisko ojca ……………………………………. Telefon ……………………………
Adres zamieszkania ojca ………………………………………………………………………
3. Imię i nazwisko opiekuna prawnego ……………………………………. Telefon ……………
Adres zamieszkania opiekuna prawnego ………………………………………………………
1
Wstawiając kolejne numery 1, 2, 3, … , ułóż listę klas, w których chciałbyś/chciałabyś się uczyć. Nr 1 wpisany przy wybranej
klasie będzie oznaczał, iż ten profil najbardziej Cię interesuje.
2
dotyczy klas 1a, 1b, 1c
IV. Czy dziecko:
□ posiada orzeczenie poradni psychologiczno- pedagogicznej,
□ posiada orzeczenie o niepełnosprawności,
□ pochodzi z rodziny wielodzietnej,
□ jest wychowywane przez jednego z rodziców,
□ jest objęty pieczą zastępczą,
□ posiada rodzeństwo uczące się w Gimnazjum nr 11?
V. Czy dziecko będzie uczęszczało na lekcje:
□
□
religii,
etyki?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów rekrutacji do
Gimnazjum nr 11, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r.
poz.1182, poz.1662).
Oświadczam , że podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
…………………………………………………..
/ podpis kandydata/
…………………………………………………..
/czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego/