Gdy nodze zagraża stopa

Z dr. n. med. Bogusławem Panek
z Kliniki Chirurgii Naczyń
i Transplantacji Akademii Medycznej
w Białymstoku
rozmawia Dorota Wysocka
Gdy nodze
zagraża stopa
Panie doktorze, określenie
„stopa cukrzycowa” nie brzmi
groźnie, kryje się za nim jednak
jedno z najniebezpieczniejszych
powikłań. Cóż to zatem takiego?
– U osoby chorej na cukrzycę
jakąkolwiek patologię w obrębie
stopy, bez względu na to, jak powstała, nazywamy „stopą cukrzycową”. Zaczyna się rzeczywiście
niewinnie – od drobnego skaleczenia, otarcia, uderzenia, na ogół
wywołanego przez pacjenta. Rana
nie chce się jednak zagoić...
U diabetyków wszystko goi się
trudniej.
– Tak. Im dłużej trwa choroba
i im gorsze jest wyrównanie, tym
ryzyko utrudnionego gojenia
większe.
Stopa cukrzycowa nie pojawia
się więc nieoczekiwanie u osoby,
która niczego nie podejrzewa?
– Cukrzyca jest wyjątkowo podstępna, wiele lat może przebiegać
bez wiedzy chorego i zdarza się,
16
że pacjent trafia do nas po prostu
z powodu owrzodzenia na palcu.
U ludzi starszych współistnieje
zresztą wiele innych dolegliwości,
co utrudnia rozpoznanie.
Gdzie zatem tkwią źródła
choroby?
– Przede wszystkim w neuropatii, czyli wywołanym cukrzycą
uszkodzeniu włókien układu
nerwowego obwodowego. Pojawiają się zaburzenia czucia – dotyk, ucisk i związany z tym ból
odbierane są słabo albo w ogóle.
A skoro chory stopy nie czuje,
łatwiej o wszelkiego rodzaju urazy.
Nie wyjmie od razu kamyka z buta
i chodzi pokrwawiony, na plaży
nie zauważy, że kamienie parzą
i mają ostre krawędzie. Na skutek
zmian w układzie wegetatywnym
taka stopa staje się też sucha i zaczerwieniona. Do tego dochodzą
wszelkiego rodzaju deformacje.
Inną przyczyną, rzadszą lecz
trudniejszą w leczeniu, jest
niedokrwienie stopy. Dochodzi
Dr n. med. Bogusław Panek
do makroangiopatii, czyli zmian
miażdżycowych w dużych naczyniach i mikroangiopatii, zmian
w krążeniu obwodowym. Zmiany
miażdżycowe nie muszą mieć
związku z cukrzycą – ich mechanizm jest skomplikowany – ale
jeśli z nią współistnieją, rokowanie
jest zawsze gorsze. W cukrzycy
uszkodzone zostają przede wszystkim drobne naczynia obwodowe,
podczas gdy miażdżyca dotyka
głównie większe. Zdarza się również stopa cukrzycowa mieszana,
neuropatyczno-niedokrwienna.
Powiedział Pan, że im wyrównanie cukrzycy gorsze, tym ryzyko
powikłania większe. Czy można
się przed nim całkowicie ustrzec?
– Początkiem wszelkich problemów jest uraz stopy. Za wszelką
cenę należy do niego nie dopuścić.
Znaczenie ma i właściwa pielęgnacja – codzienne mycie mydłem
w letniej wodzie (temperaturę
warto sprawdzić termometrem,
prawidłowe odczucie ciepła-zimna
przy neuropatii może być, jak już
mówiliśmy, zniesione, łatwo więc
na przykład o oparzenie), a potem
staranne, zwłaszcza między
palcami, osuszenie, używanie,
jeśli zanadto się pocą, talku czy
innego pudru lub kremu, albo
zwyczajnej wazeliny, jeżeli są zbyt
suche, i właściwy dobór – bardzo
wygodnego i o numer większego
– obuwia. Kryte buty – o sandałach w cukrzycy trzeba zapomnieć
– warto nosić także po domu.
Skarpetki tylko z naturalnych
włókien. Boso nie wolno chodzić
nigdzie, nawet po nadmorskim
piaseczku.
Paznokci lepiej nie obcinać – wystarczy systematyczne szlifowanie,
bez zaokrąglania. I nie ogrzewać
stóp – termofory, poduszki elektryczne są niepotrzebne. Regularnie trzeba też stopy, używając
lusterka, oglądać. Można przecież
nie czuć, że dzieje się z nimi coś
niedobrego.
Leczeniem stopy cukrzycowej
zajmują się głównie chirurdzy?
– O, nie. Tak naprawdę jest ona
dzieckiem niczyim. Poważny
problem, a sukcesy mało spektakularne, wymagające przy tym
dużego zaangażowania i niemałych kosztów. Stopa cukrzycowa
potrzebuje gry zespołowej, współdziałania nie jednego, a grupy specjalistów. W większych ośrodkach
istnieją poradnie stopy cukrzycowej, w których zajmują się nią
diabetolog, chirurg naczyniowy,
ogólny, ortopeda i podiatra.
Podiatra to specjalista od...
– ...zmian w obrębie stopy. To
wbrew pozorom bardzo skomplikowany narząd, w ruchu przyjmujący wielkie obciążenia, nawet
pięciuset kilogramów na centymetr kwadratowy. Kiedy z czasem
dochodzi do deformacji, palce
zaginają się młoteczkowato, przy-
Stopa cukrzycowa to jednak nie
wyrok.
– Tak, dysponujemy już gamą
środków i metod, które potrafią
bardzo pomóc pacjentowi. Zaczynamy oczywiście od wyrównania
cukrzycy. Przy stopie niedokrwiennej, gdy doszło do zmian
w dużych naczyniach – zwężenia
lub niedrożności aorty, tętnicy
biodrowej czy podkolanowej,
potrzebna jest przede wszystkim
rewaskularyzacja, czyli poprawa krążenia. Pomostowaniem
tętnic zajmuje się właśnie Klinika
Chirurgii Naczyniowej, w której
pracuję. Na lepiej ukrwionej nodze
łatwiej goją się owrzodzenia.
W stopie neuropatycznej problemem jest mikrokrążenie oraz neuropatia obwodowa. Na szczęście
nowe leki, typu kwas alfa-liponowy (Thiogamma, Neurex), Benfotiamina (Benfogamma), znacznie
zmniejszają objawy neuropatii.
17
przeprowadzonej amputacji i prawidłowym dobraniu protez życie
pacjenta staje się o wiele łatwiejsze
niż z wiecznie niewygojoną nogą.
Swego czasu głośno było o wykorzystywaniu przez lekarzy larw
pewnego gatunku much. Wprowadzone do rany, oczyszczały ją
z tkanki martwiczej.
kurczają, kości śródstopia ustawiają się do dołu i przez to zmieniają
się punkty ucisku. Urządzenia
pedobarograficzne są w stanie
precyzyjnie te punkty określić,
dzięki czemu można korygować
wady przez dobór odpowiednich
wkładek. Coraz dostępniejsze są
również tzw. buty pneumatyczne,
w których nacisk kierowany jest
na golenie. Stopa, odciążona, wisi
jakby w powietrzu i rana może
się goić. Niestety, takiego buta
nie można zastosować przy stopie
niedokrwiennej.
Poradni stopy cukrzycowej
jest w kraju tylko kilka. Gdzie
są zatem leczeni chorzy?
– Lekarz prowadzący kieruje
ich do różnych innych specjalistycznych poradni, gdzie czekają
w kolejce po kilka miesięcy i gdzie
nie zawsze mogą liczyć na złożone, wielokierunkowe działanie.
Leczenie na ogół jest ambulatoryjne, choć wielokrotnie pacjenci
w początkowych etapach leczenia
muszą być hospitalizowani. Po
ustaleniu diagnozy i strategii
postępowania chory kierowany
jest do poradni, którą przez wiele
18
miesięcy, czasem lat, regularnie
odwiedza co tydzień, dwa, trzy.
Rokowania nie są złe.
– I znów wyjątkowo wiele zależy
od pacjenta, jego zdyscyplinowania
i drobiazgowego przestrzegania
instrukcji, jakie od nas otrzymuje,
chociażby w sprawie opatrunków,
które muszą być przecież zmieniane raz, dwa razy na dobę. Na
pozytywne efekty trzeba cierpliwie
czekać, a zaniedbania prowadzą do
dramatycznych skutków – amputacji. Czasem małej, w obrębie palca,
ale bywa że powyżej kolana.
Stopa cukrzycowa to podobno
najczęstsza przyczyna amputacji
kończyn.
– Tak. Często jednak jest to
koniec koszmaru. Po dobrze
– Wypróbowaliśmy te metodę
także u nas, z niezłym efektem,
i zapewne będziemy do niej wracać. Staramy się pomagać naszym
pacjentom w najróżniejszy sposób.
W tej chorobie nie ma jednej, nadającej się dla każdego, drogi postępowania. Dobór metody zależy
nie tylko od tego, czy jest to stopa
neuropatyczna, niedokrwienna,
czy neuropatyczno-niedokrwienna
– a te ostatnie trudniej poddają się
leczeniu – ale i od wielu indywidualnych cech.
Cukrzyca staje się problemem coraz większej liczby ludzi, chorych
ze stopą cukrzycową przybywa
więc chyba równie szybko?
– U około 20 proc. diabetyków
pojawia się owrzodzenie. Częściej
u osób starszych, z cukrzycą typu
2, ale tak naprawdę zagrożony jest
każdy chory, nawet ten z doskonałym wyrównaniem. Dlatego,
podkreślam, niczego, co dzieje się
ze stopami, lekceważyć nie wolno.
Trzeba je pielęgnować, chronić
i wciąż kontrolować. Zdrowie stopy
leży bowiem przede wszystkim
w rękach pacjenta.