Gdy nodze zagraża stopa

VADEMECUM DIABETYKA
Z dr n. med. Bogusławem Pankiem
z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji
Akademii Medycznej w Białymstoku
rozmawia Dorota Wysocka
Dr hab. n. med. Bogusław Panek
Panie doktorze, określenie „stopa cukrzycowa” nie brzmi groźnie, kryje się za
nim jednak jedno z najniebezpieczniejszych powikłań. Cóż to zatem takiego?
- U osoby chorej na cukrzycę jakąkolwiek patologię w obrębie stopy,
bez względu na to, jak powstała, nazywamy „stopą cukrzycową”.
Zaczyna się rzeczywiście niewinnie - od drobnego skaleczenia, otarcia, uderzenia, na ogół wywołanego
przez pacjenta. Rana nie chce się jednak zagoić...
U diabetyków wszystko goi się trudniej.
- Tak. Im dłużej trwa choroba i im
gorsze jest wyrównanie, tym ryzyko
utrudnionego gojenia większe.
Stopa cukrzycowa nie pojawia się więc
nieoczekiwanie u osoby, która niczego
nie podejrzewa?
- Cukrzyca jest wyjątkowo podstępna, wiele lat może przebiegać bez wiedzy chorego i zdarza się, że pacjent
trafia do nas po prostu z powodu
owrzodzenia na palcu. U ludzi starszych współistnieje zresztą wiele innych dolegliwości, co utrudnia rozpoznanie.
Gdzie zatem tkwią źródła choroby?
- Przede wszystkim w neuropatii,
czyli wywołanym cukrzycą uszkodzeniu włókien układu nerwowego obwodowego. Pojawiają się zaburzenia czucia. A skoro chory stopy
nie czuje, łatwiej o wszelkiego rodzaju urazy. Nie wyjmie od razu kamy26
Cukrzyca a Zdrowie
Gdy nodze
zagraża stopa
ka z buta i chodzi pokrwawiony, na
plaży nie zauważy, że kamienie parzą i mają ostre krawędzie. Na skutek zmian w układzie wegetatywnym taka stopa staje się też sucha i
zaczerwieniona. Do tego dochodzą
wszelkiego rodzaju deformacje.
Inną przyczyną, rzadszą lecz
trudniejszą w leczeniu, jest niedokrwienie stopy. Dochodzi do makroangiopatii, czyli zmian miażdżycowych w dużych naczyniach i
mikroangiopatii, zmian w krążeniu
obwodowym. W cukrzycy uszkodzone zostają przede wszystkim
drobne naczynia obwodowe, podczas gdy miażdżyca dotyka głównie większe. Zdarza się również stopa cukrzycowa mieszana, neuropatyczno-niedokrwienna.
Powiedział Pan, że im wyrównanie cukrzycy gorsze, tym ryzyko powikłania
większe. Czy można się przed nim całkowicie ustrzec?
- Początkiem wszelkich problemów jest uraz stopy. Za wszelką
cenę należy do niego nie dopuścić.
Znaczenie ma i właściwa pielęgnacja - codzienne mycie mydłem w
letniej wodzie (temperaturę warto sprawdzić termometrem, prawidłowe odczucie ciepła-zimna przy
neuropatii może być zniesione, łatwo więc np. o oparzenie), a potem
staranne, zwłaszcza między palcami, osuszenie, używanie, jeśli za-
nadto się pocą, talku czy innego pudru lub kremu, albo zwyczajnej wazeliny, jeżeli są zbyt suche, i właściwy dobór - bardzo wygodnego
i o numer większego obuwia. Kryte buty (ponieważ o sandałach przy
cukrzycy trzeba zapomnieć) warto
nosić także po domu. Skarpetki tylko z naturalnych włókien. Boso nie
wolno chodzić nigdzie, nawet po
nadmorskim piaseczku. Paznokci
lepiej nie obcinać - wystarczy systematyczne szlifowanie, bez zaokrąglania. I nie ogrzewać stóp - poduszki elektryczne są niepotrzebne.
Regularnie trzeba też stopy, używając lusterka, oglądać. Można przecież nie czuć, że dzieje się z nimi coś
niedobrego.
Stopa cukrzycowa to jednak
nie wyrok.
- Tak, dysponujemy już gamą
środków i metod, które potrafią bardzo pomóc pacjentowi. Zaczynamy
oczywiście od wyrównania cukrzycy. Przy stopie niedokrwiennej, gdy
doszło do zmian w dużych naczyniach - zwężenia lub niedrożności
aorty, tętnicy biodrowej czy podkolanowej, potrzebna jest przede
wszystkim rewaskularyzacja, czyli poprawa krążenia. Pomostowaniem tętnic zajmuje się właśnie Klinika Chirurgii Naczyniowej, w której pracuję. Na lepiej ukrwionej nodze łatwiej goją się owrzodzenia. W
VADEMECUM DIABETYKA
stopie neuropatycznej problemem
jest mikrokrążenie oraz ne uropatia
obwodowa. Na szczęście nowe leki,
typu kwas alfa-liponowy, Benfotiamina, znacznie zmniejszają objawy
neuropatii.
Leczeniem stopy cukrzycowej
zajmują się głównie chirurdzy?
- O, nie. Stopa cukrzycowa potrzebuje gry zespołowej, współdziałania nie jednego, a grupy
specjalistów. W większych ośrodkach istnieją poradnie stopy cukrzycowej, w których zajmują się
nią diabetolog, chirurg naczyniowy, ogólny, ortopeda i podiatra.
Podiatra to specjalista od...
- zmian w obrębie stopy. To
wbrew pozorom bardzo skomplikowany narząd, w ruchu przyjmujący wielkie obciążenia, nawet
pięciuset kilogramów na centymetr kwadratowy. Kiedy z czasem
dochodzi do deformacji, palce zaginają się młoteczkowato, przykurczają, kości śródstopia ustawiają się do dołu i przez to zmieniają się punkty ucisku. Urządzenia pedobarograficzne są w stanie
precyzyjnie te punkty określić,
dzięki czemu można korygować
wady przez dobór odpowiednich
wkładek. Coraz dostępniejsze są
również tzw. buty pneumatyczne, w których nacisk kierowany
jest na golenie. Stopa, odciążona,
wisi jakby w powietrzu i rana
może się goić. Niestety, takiego
buta nie można zastosować przy
stopie niedokrwiennej.
Poradni stopy cukrzycowej jest
w kraju tylko kilka. Gdzie są zatem
leczeni chorzy?
- Leczenie na ogół jest ambulatoryjne, choć wielokrotnie pacjenci w początkowych etapach leczenia muszą być hospitalizowani. Po
ustaleniu diagnozy i strategii postępowania chory kierowany jest
do poradni, którą przez wiele miesięcy, czasem lat, regularnie odwiedza co tydzień, dwa, trzy.
Rokowania nie są złe...
- I znów wyjątkowo wiele zależy
od pacjenta, jego zdyscyplinowania i drobiazgowego przestrzegania
instrukcji, jakie od nas otrzymuje,
chociażby w sprawie opatrunków,
które muszą być przecież zmieniane raz, dwa razy na dobę. Na pozytywne efekty trzeba cierpliwie czekać, a zaniedbania prowadzą do
dramatycznych skutków - amputacji. Czasem małej, w obrębie palca,
ale bywa że powyżej kolana.
Stopa cukrzycowa to podobno najczęstsza przyczyna amputacji kończyn.
- Tak. Często jednak jest
to koniec koszmaru. Po
dobrze przeprowadzonej
amputacji i prawidłowym
dobraniu protez życie pacjenta staje się o wiele łatwiejsze niż z wiecznie
niewygojoną nogą.
Swego czasu głośno było o
wykorzystywaniu przez lekarzy larw pewnego gatunku much. Wprowadzone do
rany, oczyszczały ją z tkanki
martwiczej.
- Wypróbowaliśmy te
metodę także u nas, z nie-
złym efektem, i zapewne będziemy do niej wracać. Staramy się pomagać naszym pacjentom w najróżniejszy sposób.
W tej chorobie nie ma jednej, nadającej się dla każdego, drogi postępowania. Dobór metody zależy nie
tylko od tego, czy jest to stopa neuropatyczna, niedokrwienna, czy
neuropatyczno-niedokrwienna - a
te ostatnie trudniej poddają się leczeniu - ale i od wielu indywidualnych cech.
Cukrzyca staje się problemem co raz
większej liczby ludzi, chorych ze stopą cukrzycową przybywa więc chyba
równie szybko?
- U około 20 proc. diabetyków
pojawia się owrzodzenie. Częściej u osób starszych, z cukrzycą typu 2, ale tak naprawdę zagrożony jest każdy chory, nawet ten z
doskonałym wyrównaniem. Dlatego, podkreślam, niczego, co dzieje
się ze stopami, lekceważyć nie wolno. Trzeba je pielęgnować, chronić i
wciąż kontrolować. Zdrowie stopy
leży bowiem przede wszystkim w
rękach pacjenta.
Cukrzyca a Zdrowie
27