Osoby wykonujace zawod medyczny w podmiotach leczniczych

…………………………, _ _ . _ _. 20_ _ r.
……………………………………………
(pieczęć podmiotu leczniczego)
(miejscowość, data)
(numer REGON)
(numer NIP)
…………………………………..
(telefon kontaktowy)
Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
INFORMACJA O WYKONYWANYCH ZAWODACH MEDYCZNYCH
Zgodnie w wymaganiami określonymi w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654) oświadczam, że:
w ………… kwartale 20_ _ r. w kierowanym przeze mnie podmiocie leczniczym zatrudnionych jest:
(nr kwartału)
………… osoba (osób) wykonujących zawód medyczny na podstawie umów cywilnoprawnych oraz
(liczba osób)
………… osoba (osób) wykonujących zawód medyczny jako praktykę zawodową, na mocy
(liczba osób)
podpisanej z podmiotem leczniczym umowy cywilnoprawnej.
……………………………………………….
(czytelny podpis osoby zgłaszającej)
* - należy wpisać właściwego adresata, w zależności od umiejscowienia podmiotu leczniczego:
Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Plac Szczepański 5, 31-011 Kraków
Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Oddział w Nowym Sączu, ul. Długosza 73, 33-300 Nowy Sącz
Okręgowy Inspektorat Pracy w Krakowie, Oddział w Tarnowie, ul. Mostowa 7, 33-100 Tarnów