RELACJA LEKARZ – PACJENT W KONTEKŚCIE - Med

RELACJA LEKARZ – PACJENT W KONTEKŚCIE KOMUNIKACYJNYM
Aleksandra Baca - Marzecka
Relacja lekarz – pacjent jest w swym kształcie niesymetryczna i niestabilna.
Lekarza nie jest łatwo lubić. To osoba decydująca o zdrowiu a czasem nawet życiu
pacjenta, postrzegana jako strona „mająca władzę”, mająca wiedzę, której brak
pacjentowi, cierpiącemu w dodatku dyskomfort psychiczny i fizyczny. Opisywane
czynniki nie sprzyjają budowaniu właściwej relacji. Z kolei jej brak utrudnia leczenie,
upośledza jego efekty i jest zarzewiem konfliktów.
Dla
lekarza
najważniejsze
wydaje
się
często
postawienie
diagnozy
i zaproponowanie adekwatnego leczenia. Pacjent ocenia te starania w kategoriach
profesjonalizmu, biorąc pod uwagę subiektywną ocenę skutków leczenia. Ma to
jednak miejsce najczęściej dopiero po pewnym czasie. Zanim to nastąpi, istotną
potrzebą pacjenta wydaje się kontakt zawierający elementy emocjonalne. Po stronie
lekarza (oraz innych pracowników służby medycznej) leży zatem dążenie do
zrozumienia pacjenta, wsparcia go i partnerstwa, co osiągnąć można często
zwyczajną rozmową.
Relacja
lekarz
-
pacjent
na
przestrzeni
czasów
ulegała
licznym
przeobrażeniom. Poczynając od „przyjaźni lekarskiej”1 z czasów Platona i
Arystotelesa, poprzez holistyczne podejście do chorego (Hipokrates)2, paradygmat
biomedyczny (pomijający wpływ czynników psychicznych na zdrowie i chorobę), aż
po przełomowy 1946 rok, kiedy to Światowa Organizacja Zdrowia sformułowała nową
definicję zdrowia i dominować zaczął model biopsychospołeczny. Zgodnie z tym
ostatnim zdrowie, to nie brak choroby, lecz pełny dobrostan psychiczny, fizyczny i
społeczny. W tej chwili historia zatoczyła swoiste koło, zbliżając myślenie o chorym i
chorobie do tego z czasów filozofii i medycyny hipokratejskiej..3
O warunkach skutecznej komunikacji i o typowych błędach komunikacyjnych,
napisano już wiele. Nieco mniej miejsca poświęcono w literaturze tematyce
nastawienia lekarza do pacjenta. Na co dzień każdy z nas spotyka osoby, które w
pierwszym kontakcie wzbudzają sympatię lub wręcz przeciwnie – wydają się
niedostępne i nieprzyjemne. Naukowo udowodniono, że ta różnica często nie wynika
z realnych zachowań pacjentów, ale właśnie z nastawienia i wyobrażeń na ich temat.
Przytoczyć
wystarczy dwa krótkie eksperymenty. W
pierwszym (autorstwa
Rosenthala) nauczyciele dostali informację, że część klasy, którą będą uczyć składa
się z bardzo uzdolnionych dzieci, które z pewnością osiągną dobre wyniki w nauce.
Podpierano się wynikami testów na inteligencję, choć grupę wybrano losowo. W
rezultacie wskazanym dzieciom poświęcano więcej uwagi, traktowano je z uwagą i
sympatią, co w naturalny sposób owocowało
wzrostem wyników w nauce i
potwierdzało tezę o ich „wyższej inteligencji”.
W drugim eksperymencie, badana grupa otrzymała zdjęcie kobiety, z którą miała po
chwili przeprowadzić rozmowę telefoniczną. Niektórym zaprezentowano osobę młodą
i atrakcyjną, innym – nieatrakcyjną. Co ciekawe, zdjęcia nie miały nic wspólnego z
realnym wyglądem rozmówczyni. Okazało się, że badani byli milsi, bardziej
opanowani i spokojni w rozmowie, po obejrzeniu zdjęć przedstawiających osobę
atrakcyjną, co – jak łatwo się domyślić - skutkowało podobnymi reakcjami z drugiej
strony słuchawki. Co więcej sposób rozmowy miał na celu eksponowanie najlepszych
cech respondentki, rozmowa stawała się więc przyjemna dla obu stron.
Ten efekt to w psychologii tzw. „samospełniające się proroctwo”. Nasze
oczekiwania wobec drugiej osoby (pacjenta), powodują że zachowujemy się wobec
niej w konkretny sposób, co z kolei sprawia, że ona zaczyna zachowywać się tak, jak
początkowo tego oczekiwaliśmy. Humorystycznie obrazuje to poniższa ilustracja
(Rys. 1), pochodząca z książki Aaronsona pt. „Psychologia społeczna”.4
Rys. 1. Efekt samospełniającego się proroctwa
Poza dbaniem o skuteczność komunikacji, ważne wydaje się, by lekarz myśląc
o pacjencie pamiętał o rozumieniu choroby w kategoriach wydarzenia stresującego.
Ta, której przebieg trudno przewidzieć lub która zagraża ludzkiemu życiu to tzw.
sytuacja graniczna, czyli taka, w której doświadcza się stresu w jego skrajnym
nasileniu. Osoba zmagająca się z nią musi sprostać wielu wyzwaniom budzącym lęk,
cierpienie i ból. Ostateczny kształt relacji lekarz-pacjent zależy m.in. od sposobu
reagowania pacjenta na stres, ten z kolei od dziecięcych doświadczeń opieki ze
strony osób dorosłych.5
Opisywana kwestia dotyczy tzw. typu przywiązania, który determinuje określone
zachowania wobec innych osób, z którymi wchodzimy w relacje, a więc także
pacjentów wobec lekarzy.
Teoria przywiązania zajmuje ważne miejsce na gruncie psychologii rozwojowej.
Zgodnie z jej założeniami wyróżniamy cztery typy relacji przywiązaniowej. W
poniższej tabeli (Tab. 1) pokrótce scharakteryzuję analogiczne typy pacjentów.
Tab. 1. Typ relacji przywiązaniowej w dzieciństwie a zachowanie w roli pacjenta w
dorosłym życiu
TYP
TYP
TYP
TYP
ZRÓWNOWAŻONY ZAANGAŻOWANY BOJAŹLIWY
ODDALAJĄCY
„pacjent idealny” –
„pacjent
pacjent
pacjent
w obliczu choroby
uskarżający się /
demonstruje brak
preferuje
stosuje
roszczeniowy” –
potrzeby wsparcia
radzenie sobie
konstruktywne
nie adaptuje się do
społecznego,
z problemami w
mechanizmy
sytuacji choroby,
jednocześnie
samotności,
radzenia sobie ze
wykorzystuje ją by
zaobserwować
trudno mu
stresem, w
manipulować
można wysoki
tolerować stres,
rezultacie przeżywa
innymi,
poziom napięcia
ale
go łagodniej
a co za tym idzie
psychologicznego;
jednocześnie
prowokuje
to osoby o niskiej
dewaluuje
odrzucające, a
odporności na
związki z innymi
nawet wrogie
sytuacje stresowe,
osobami (w tym
reakcje ze strony
jednocześnie
opiekę
personelu
powstrzymujące
medyczną, czy
medycznego
się od ekspresji,
psychologiczną)
pozornie uległe lub
przejawiające
pasywną wrogość
Identyfikacja typu przywiązania pozwala zatem na usprawnienie komunikacji.
Pogarsza ją natomiast wejście w tzw. pułapkę trójkąta dramatycznego, czyli błędne
dystrybuowanie odpowiedzialności. Model autorstwa Karpmana wyróżnia trzy
możliwe role, które może przyjąć lekarz, obniżając tym samym jakość opisywanej
relacji.6
Rys. 2. Trójkąt dramatyczny Karpmana
Wejście w rolę ofiary to próba przekonania narzekającego pacjenta, że lekarz ma
„jeszcze gorzej”, a jego problemy są jeszcze większe od tych, których doświadcza
pacjent, gdyż ma do pokonania cały system opieki zdrowotnej. Takie pozbywanie się
odpowiedzialności zazwyczaj zniechęca pacjenta do leczenia.
Lekarz wchodzący w rolę ratownika, bierze na siebie dla odmiany odpowiedzialność
za wszystko i chce wszystko zrobić za pacjenta.
Prześladowca z kolei zrzuca na pacjenta całkowitą odpowiedzialność – oskarża go o
brak powodzenia leczenia z powodu niestosowania się do jego zaleceń.
Opisywane w ramach tego modelu pułapki to efekt braku otwartej komunikacji
czyli takiej, w której pacjent uzyskuje od lekarza rzetelną informację na temat
swojego stanu zdrowia, zachętę do leczenia oraz – w razie potrzeby – niezbędne
wsparcie. Prawidłowo stosowane techniki komunikacyjne służą także dodatkowo
budowaniu zaufania pacjenta i uczeniu go odpowiednich zachowań w sytuacjach
trudnych.
Otwarta komunikacja, bazująca na dialogu, pozwala lekarzowi na słuchanie
i poznawanie pacjenta, a tym samym swego rodzaju „diagnozowanie” jego
zapotrzebowania na informacje o chorobie. Makowska7 przywołuje w swym artykule
wiele wyników badań dotyczących tego zagadnienia, zaznaczając istnienie różnic
indywidualnych między chorymi. Różnice te ujawniają się w kontekście radzenia
sobie z pobudzeniem emocjonalnym, a także niepewnością co do znaczenia choroby
i jej przebiegu. Informacje, które pacjenci realnie chcą uzyskać nie powinny
zwiększać pobudzenia emocjonalnego, powinny natomiast dawać wiedzę na temat
choroby. Ważne, by nie były one jednak zbyt szczegółowe i wyczerpujące.
Informacja szczegółowa i wyczerpująca, podana jednorazowo, zmniejsza możliwość
efektywnego poradzenia sobie, jest bowiem przyczyną znacznego pobudzenia
emocjonalnego i subiektywnie doświadczanego stresu.
Heszen-Niejodek8 w swych badaniach na grupie pacjentów przygotowywanych
do zabiegów chirurgicznych prezentuje podobny pogląd. Jej zdaniem nie istnieją
strategie informacyjne, które są same w sobie skuteczne bądź nieskuteczne. Kwestią
nadrzędną jest tu ich dopasowanie do oczekiwań oraz psychologicznych dyspozycji
odbiorców.
Co ciekawe, zapotrzebowanie pacjentów na informację o chorobie jest zazwyczaj
większe niż sądzą lekarze i pozostały personel medyczny. Znacznie częściej
uskarżają się oni na brak informacji (ok. 60% osób) niż niewłaściwe leczenie (ok.
10%) lub niedostateczną opiekę (ok. 20%).9
Wyzwaniem
dla
lekarza
pozostaje
zatem
wejście
z pacjentem
w dialog
i dokonanie swoistej diagnozy jego zapotrzebowania na informacje oraz gotowości
na poradzenie sobie z nimi.
Pacjenci, którzy są dostatecznie poinformowani o rozpoznaniu, prognozach,
możliwym dalszym przebiegu choroby oraz sposobach leczenia, doświadczają
mniejszego lęku i są bardziej skłonni do współpracy. Powoduje to ich większe
zadowolenie z procesu leczenia oraz większą zdolność do zaakceptowania choroby i
związanych z nią ograniczeń.9
Warto przy tym pamiętać, że satysfakcję pacjenta budować można na trzech
wymiarach zaspokajając w ten sposób jego istotne potrzeby (Rys. 3). Satysfakcja
merytoryczna dotyczy przy tym jakości świadczonych usług (fachowe doradztwo,
profesjonalizm). Satysfakcja proceduralna – sposobu i czasu świadczonych usług
(dostępność, sposób kontaktowania się z pacjentem). Wreszcie, satysfakcja
psychologiczna – przebiegu i sposobu interakcji z pacjentem. Niebagatelną rolę
odgrywają w jej przypadku empatia, okazywanie sympatii i zainteresowania.
Rys. 3.Budowanie satysfakcji pacjenta
Nietrudno zauważyć, że elementy o wydźwięku komunikacyjnym pojawiają się tak
naprawdę na każdym z opisywanych wymiarów. Warto o tym pamiętać także w
kontekście kontaktu z tzw. pacjentem trudnym, ale to już temat na zupełnie inny
artykuł.
PIŚMIENNICTWO:
1. Mazur J.M., Uwierzyć w człowieka, [w:] Siemińska M.J., „Drogi pacjenta drogami
lekarza” (2005)
2. Brzeziński T., „Historia medycyny” (2000)
3. Mackiewicz B., Tyszkiewicz M., Partnerski styl komunikacji a współczesny
paradygmat medycyny, [w:] Rzepa T., „Paradygmaty i pułapki psychologii
komunikowania się” (2006)
4. Aaronson A. „Psychologia społeczna” (2007)
5. Tyszkiewicz-Bandur M., Kozińska B., Relacja lekarz – pacjent w kontekście
przywiązania,
[w:] „Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie” (2009)
6. Katrynicz A., Jak pracować z trudnym pacjentem? Rozmowa to podstawa,
[w:] „Gazeta lekarska” nr 5 (233), maj 2010
7. Makowska H., Informowanie pacjenta przez lekarza. Czy ludzie chorzy chcą wiedzieć
wszystko
o tym, co im zagraża?, [w:] Dolińska-Zygmunt G. „Podstawy psychologii zdrowia”
(2001)
8. Heszen-Niejodek I., Lekarz i pacjent (1992)
9. Bargiel-Matusiewicz K., Hofman G., Psychologiczne aspekty kontaktu z pacjentem
chorym somatycznie, [w:] Krajewska-Kułak E., Sierakowska M., Lewko J.,
Łukaszuk C. [red.] „Pacjent podmiotem troski zespołu terapeutycznego. Tom 1”
(2005)