Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
Transkrypt
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
Data ................................................ …................................................. Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej lub Praktyki Lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / wypełnia własnoręcznie lekarz/ Imię i nazwisko ….......................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................................ Adres zamieszkania ….................................................................................................................................... Numer i seria dowodu osobistego PESEL II. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA 1.Rozpoznanie choroby zasadniczej : …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 2.Przebieg schorzenia podstawowego,stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja- rodzaje , czas trwania, pobyt w szpitalu,sanatorium. …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... 3.Uszkodzenie innych narządów i układów, choroby współistniejące. …..................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... 4.Ocena wyników leczenia, rokowania ( trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy) dalsze leczenie rehabilitacja. …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................... 5.Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie. …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 6.Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu). …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 7.Wykaz konsultacji specjalistycznych załączonych do zaświadczenia. …..................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta TAK/NIE* Od kiedy pacjent pacjent posiada dokumentację medyczną ?(rok) …........................................ Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie (rok) …....................... Czy nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia pacjenta TAK/NIE* W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji TAK/NIE* ** Zaświadcza się,że w/w NIE MOŻE stawić się na posiedzenie składu orzekającego ze względu na …...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... …............................................................ podpis i pieczęć lekarza *niepotrzebne skreślić ** dotyczy szczególnych przypadków, np.: osób obłożnie chorych. UWAGA: Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wydania.