Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminów licencji

Miejski Urząd Pracy w Kielcach
Centrum Aktywizacji Zawodowej
25-361 Kielce, ul. Szymanowskiego 6
Tel. 041-340-60-55, fax. 041-340-60-80
e-mail: [email protected], www.mupkielce.praca.gov.pl
Kielce, dn. …………………..
………………………………
Numer rejestru
WNIOSEK
dotyczący sfinansowania osobie uprawnionej kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie
świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów
zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu.
na podstawie art. 20 ust.3a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (t.j.Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.)
I. Nazwa egzaminu/ licencji:
………….....................................................................................................................
II. Nazwa i adres instytucji przeprowadzającej egzamin:
………….....................................................................................................................
III. Termin egzaminu/licencji
………….....................................................................................................................
IV. Koszt egzaminu/licencji
…………...................................................................................................................
Dane bezrobotnego/ poszukującego pracy, o którym mowa w art. 43 ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy:
1. Nazwisko ........................................................................... Imię ...........................................
2. PESEL ...................................................................................................................................
(a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)
3. Seria i Nr dowodu osobistego...............................................................................................
4. Adres zamieszkania .............................................................Nr tel. ......................................
5. Wykształcenie:……………...................................................................................................
6. Zawód wyuczony ..................................................................................................................
7. Posiadane uprawnienia/umiejętności......................................................................................
8. Uzasadnienie potrzeby udzielenia tej formy pomocy (proszę zakreślić odpowiednie):
□
deklaracja pracodawcy o zatrudnieniu (zał. Nr 1),
□
oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej(zał. Nr 2)
□
uzasadnienie celowości/potrzeby sfinansowania kosztów egzaminu/licencji
(zał. Nr 3)
1
Informuję, że:
1. Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym Wniosku są zgodne z prawdą.
2. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu do celów
związanych z rozpatrzeniem mojego wniosku i na potrzeby badań realizowanych lub
zleconych przez Urząd w celu monitoringu skuteczności tej formy pomocy.
3. Zostałem/am poinformowany/a o zasadach finansowania kosztów egzaminu lub uzyskania
licencji i po uzyskaniu zgody zobowiązuję się do podpisania dwustronnej umowy, w której
zostaną określone warunki finansowania.
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Wypełnia pracownik Miejskiego Urzędu Pracy
Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego/doradcy klienta:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.............................
(data)
…………………........................................
(podpis i pieczęć specjalisty ds. rozwoju zawodowego/
doradcy klienta )
2
Miejski Urząd Pracy w Kielcach
Centrum Aktywizacji Zawodowej
25-361 Kielce, ul. Szymanowskiego 6
Tel. 041-340-60-55, fax. 041-340-60-80
e-mail: [email protected], www.mupkielce.praca.gov.pl
Załącznik nr 1
Deklaracja pracodawcy o zatrudnieniu po:
□zdaniu egzaminu,
□uzyskaniu licencji*,
………………………………
(pieczątka pracodawcy)
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa pracodawcy:……………………………………………………………………
Adres:…………………………………………………………………………………..
Nr telefonu: ……………….REGON ……………………….PKD…………………...
Osoba reprezentująca pracodawcę:…………………………………………………….
Rodzaj prowadzonej działalności:………………………………………………………
Oświadczam, iż zatrudnię w w/w firmie Pana/Panią:
…………………………………………………………………………………………………
(imię nazwisko)
………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
po pozytywnym zdaniu egzaminu/uzyskaniu licencji z zakresu:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(dokładna nazwa i egzaminu/licencji *)
Proponowane stanowisko:……………………………………………………………………….
………………………..
(data)
……………………………………………
(podpis i pieczęć imienna pracodawcy)
*)niepotrzebne skreślić
3
Załącznik nr 2
Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po:
□zdaniu egzaminu,
□uzyskaniu licencji*,
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….
Nr telefonu kontaktowego:……………………………………………………………………..
Oświadczam, że po zdaniu egzaminu, uzyskaniu licencji, *:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
( dokładna nazwa licencji/egzaminu *)
Zamierzam podjąć i prowadzić działalność gospodarczą w zakresie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(rodzaj oraz miejsce prowadzenia planowanej działalności gospodarczej)
……………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
*)niepotrzebne skreślić
4
Miejski Urząd Pracy w Kielcach
Centrum Aktywizacji Zawodowej
25-361 Kielce, ul. Szymanowskiego 6
Tel. 041-340-60-55, fax. 041-340-60-80
e-mail: [email protected], www.mupkielce.praca.gov.pl
Załącznik nr 3
…………………………….
Kielce, dn. ………………..
(imię i nazwisko)
……………………………..
(Adres zamieszkania)
…………………………….
( Nr telefonu)
Uzasadnienie celowości/ potrzeby udzielenia tej formy pomocy:
□ egzaminu,
□ licencji*,
Dot. …………………………………………………………………………………………….
(dokładna nazwa licencji/egzaminu *)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
*)niepotrzebne skreślić
5
Załącznik nr 4
INFORMACJE O EGZAMINIE LUB LICENCJI
/wypełnia instytucja egzaminująca lub wydająca licencję/
1. Nazwa instytucji egzaminującej lub wydającej licencję:
………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres: ………………………………………………………………………………………………..
3. REGON ………………………………………..NIP……………………………………………….
4. Nr tel. /fax/ e- mail: ………………………………………………………………………………….
5. Nazwa egzaminu lub licencji proponowanych przez wnioskodawcę:
……………………………………………………………………………………………….
6. Rodzaj dokumentu wydanego po zdaniu egzaminu lub uzyskaniu licencji:
……………………………………………………………………………………………….
7. Wymagania stawiane kandydatom:
……………………………………………………………………………………………….
8. Data rozpoczęcia: …………………………………………………………………………….
9. Data zakończenia: …………………………………………………………………………….
10. Koszt egzaminu lub licencji: …………………………………………………………………..
(słownie: …………………………………………………………………..…………………zł.)
11. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego, na które należy przelać środki na sfinansowanie
kosztów egzaminu lub uzyskania licencji:…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
12. Organizator egzaminu przyjmuje do wiadomości, iż akceptuje fakt, że koszt
egzaminu/licencji zostanie sfinansowany przez Miejski Urząd Pracy w Kielcach, co
nastąpi na podstawie umowy zawartej z osobą bezrobotną/ poszukującą pracy po
pozytywnym rozpatrzeniu wniosku. Sfinansowanie kosztów egzaminu/licencji zostanie
dokonane w formie bezpośredniej wpłaty na numer rachunku bankowego wskazany w
niniejszym oświadczeniu w terminie 14 dni od daty wpływu faktury/rachunku
wystawionej/ego
na
Miejski
Urząd
Pracy
(ul.
Szymanowskiego
6,
25-361 Kielce, NIP 6572805883). Na fakturze/rachunku należy ująć pieczątkę firmową
i imienną wystawcy, nazwę oraz termin egzaminu, dane osoby poszukującej pracy(imię
i nazwisko oraz numer PESEL).
13. Nazwisko osoby wyznaczonej do udzielania informacji i kontaktu z urzędem:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Data, podpis i pieczątka przedstawiciela instytucji egzaminującej lub wydającej licencję)
6