FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ w konkursie Fundacji

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ
w konkursie Fundacji „Wszystko dla Dzieci”
„Złota Jesień w Sanvicie”
A. Informacje wnioskodawcy (wypełnia wnioskodawca).
1. Dane Organizacji a. Nazwa
.......................................................................................................................
b. Adres:
ulica................................................................................. Nr. .......................
kod................. miejscowość..........................................................................
gmina.......................................................
telefon ......................................................
faks .........................................................
e- mail .....................................................
strona www ............................................
c. Numer konta bankowego
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
d. Osoba odpowiedzialna za program:
imię i nazwisko ............................................................................................
stanowisko ...................................................................................................
telefon kontaktowy .......................................................................................
e- mail ...........................................................................................................
2. Charakterystyka Organizacji ( liczba członków, od kiedy działa,osiągnięcia
itp.............)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Informacje dotyczące pobytu:
- ilość osób .........................................................................
- termin pobytu: od dnia ............................... do dnia ......................................
B. Czy Państwa Organizacja wnioskowała już wcześniej o dotację z Fundacji
„Wszystko dla Dzieci”. Jeśli tak, czy taką dotację otrzymała ? Podać datę.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
________________________________________________________________
C.Informacje o programie (wypełnia Fundacja)
1. Tytuł programu:
„Złota Jesień w Sanvicie”
2. Miejsce realizacji programu:
Centrum Promocji Zdrowia Ośrodek Rehabilitacyjno- Wypoczynkowy
„SANVIT” Okuninka nad Jeziorem Białym k. Włodawy woj. Lubelskie.
3.
-
Cel programu:
integracja grupy
poznanie historii i kultury czterech narodów
zorganizowanie wyjazdu pełnego pozytywnych wrażeń, ukazanie różnych
sposobów na ciekawe i twórcze spędzenie wolnego czasu,
- pokazanie nowych możliwości i kierunków własnego rozwoju,
4.
-
Koszt programu
ilość osób .................................................................................
ilość dni ..................................................................................
koszt osobodnia.................................................................................
całkowity koszt pobytu ............................(ilość dni ..............x ilość osób
.................x ......................koszt)
Wysokość wnioskowanej dotacji Fundacji „Wszystko dla Dzieci” :
do 40% całkowitego kosztu pobytu :
.................................................................................................................................
....................................
pieczątka
.................................................................
Podpis