formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY TEMAT WARSZTATÓW: Walidacja metody Colilert® - w teorii i w praktyce (Edycja VII) MIEJSCE SPOTKANIA: Hotel Patio, ul. Kiełbaśnicza 25, Wrocław. DATA WARSZTATÓW: 17-18 PAŹDZIERNIKA 2016r. KOSZT UCZESTNICTWA: 350,00 PLN netto ( KOSZT DOJAZDU I NOCLEGÓW WE WŁASNYM ZAKRESIE!) IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: _______________________________________________________ NAZWA INSTYTUCJI KIERUJĄCEJ:________________________________________________________ ADRES: Miejscowość _______________________________________________________ Kod pocztowy _______________________________________________________ Ulica _______________________________________________________ Nr lokalu _______________________________________________________ NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ TELEFON KONTAKTOWY: ________________________________________________________ ADRES E-MAIL: ________________________________________________________ UWAGI: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________ Data _______________________________ Pieczęć firmowa, podpis