Wartość oznaczeń wybranych parametrów diagnostycznych

otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Wartość oznaczeń wybranych parametrów
diagnostycznych: ferrytyny, ultraczułego CRP
i rozpuszczalnych fragmentów cytokeratyny 18.
(TPS) w ocenie skuteczności terapii chorych
z polipami nosa
The usefulness of evaluation of: ferritin, ultrasensitive CRP and
tissue specific polypeptide 18th (TPS) in assessment of therapy
efficacy in patients with nasal polyps
Jacek Pałac 1, Szczepan Bratek 2, Robert Partyka 3,*, Maciej Misiołek 4
1
Oddział Laryngologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im Świętej Barbary w Sosnowcu, Polska
Oddział Laryngologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach-Ochojcu, Polska
3
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem LekarskoDentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Polska
4
Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Polska
2
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Background: Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is social, clinical and cost-effective
Otrzymano: 09.09.2013
problem, by reason of bothersome symptoms, chronic nature of the disease, tendency to
Zaakceptowano: 02.10.2013
recur and lack of satisfying treatment. Aim: The aim of this study is assessment of
Dostępne online: 05.10.2013
suitability of hsCRP, ferritin and blood levels in nasal polyps patients in evaluation of
Słowa kluczowe:
polipy nosa
przewlekłe zapalenie zatok
age. Patients were divided into 2 groups. Levels of ultrasensitive CRP ferritin and TPS
treatment efficacy. Methods: The study enrolled 38 patients between 20 and 68 years of
przynosowych
hsCRP
ferrytyna
TPS
have been measured in all patients. The ultrasensitive CRP levels have been measured by
chemiluminescence method. Ferritin levels have been measured by MEIA method. The TPS
levels have been measured by chemiluminescence method. Results: Comparison of mean
ferritin levels in both study groups in each stage of observation shows the significant
difference of mean values in only 6 weeks after surgery. Mean ferritin level is significantly
lower in group I than in group II (p < 0.05). Mean hsCRP levels vary from one corresponding to ferritin levels. Statistically significant difference between study groups in 2nd and
6th week after surgery has been ascertained (p < 0.05). Similarly, like in ferritin levels, the
TPS levels are significantly different in 6th week after surgery. Conclusions: Analysis of
* Adres do korespondencji: Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem
Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Plac Medyków 1, 41-200, Sosnowiec, Polska.
Phone/fax: +48 32 368 27 39, +48 602 446 808; fax: +48 32 368 20 26.
Adres email: [email protected] (R. Partyka).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.10.004
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
Keywords:
Nasal polyps
Chronic rhinosinusitis
hsCRP
Ferritin
TPS
35
ferritin, hsCRP and TPS serum levels indicates that these may be useful in assessment of
treatment efficacy in patients with nasal polyps. Rise of the chosen inflammatory state
parameter level in the postoperative monitoring and anti-inflammatory treatment introduction in nasal polyps patients may inhibit the recurrence of the disease.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Wstęp
Polipy nosa są stosunkowo częstym schorzeniem górnych
dróg oddechowych. Na podstawie badań epidemiologicznych
stwierdzono występowanie polipów nosa u około 2–4%
całkowitej populacji. Wśród pacjentów z potwierdzoną
astmą odsetek ten wynosi 7–15%, a w przypadku nietolerancji niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) polipy
nosa występują u 40–60% pacjentów [1]. W ostatnim przypadku charakterystycznym objawem może być tzw. triada
aspirynowa, tzn. wspólnie występujące polipy nosa, astma
oskrzelowa, uczulenie na NLPZ. Czynniki etiologiczne powodujące rozwój polipów nosa nie są do końca rozpoznane.
Uważa się, że etiologia ma charakter wieloczynnikowy.
W wyniku działania czynników uszkadzających, takich jak
bakterie, wirusy, alergeny, substancje toksyczne czy hipoksja
spowodowana mechanicznymi przeszkodami w przepływie
powietrza, dochodzi do zaburzenia funkcji komórek
nabłonka błony śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych. Komórki nabłonka, będące elementami błony śluzowej,
poddawane działaniu czynników uszkadzających stają się
źródłem białek, np. chemokin, cytokin, będących aktywatorami eozynofilowego zapalenia [2, 3].
Obecnie w leczeniu polipów nosa stosuje się dwie uzupełniające metody: leczenie chirurgiczne oraz farmakologiczne przeciwzapalne. W najczęściej występujących polipach typu eozynofilowego zdecydowanie najlepsze wyniki
przynosi glikokortykosteroidoterapia, stosowana w formie
ogólnej i miejscowej [4, 5].
Działanie glikokortykosteroidów jest wielokierunkowe.
Wpływają one na rekrutację i aktywację komórek, uwalnianie mediatorów i cytokin, regulację enzymów, ekspresję
czynników adhezyjnych oraz akumulację i długość życia
komórek zapalnych [6–8]. W procesach zapalnych związanych z polipami nosa do krwi chorych uwalnianych jest
wiele z wyżej wymienionych czynników.
Białko C-reaktywne
Białko C-reaktywne (CRP) jest dodatnim białkiem ostrej fazy
syntetyzowanym głównie w wątrobie w wyniku oddziaływania hepatocytu i cytokin, przede wszystkim IL-6, pochodzących z miejsca rozwijającej się patologii [9]. Oprócz komórek
wątroby miejscem jego syntezy są adipocyty i makrofagi.
Cząsteczka ludzkiego CRP zbudowana jest z pięciu polipeptydowych jednostek połączonych niekowalencyjnie w regularny
pięciokąt o masie cząsteczkowej 118 000 kDa. Na każdej
z podjednostek zlokalizowane jest miejsce wiązania reszt
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
fosfocholiny, która wchodzi w skład struktur otoczki licznych
gatunków bakterii oraz fosfolipidów błon komórkowych [10].
Pentamery CRP mogą dysocjować do monomerów. W ustroju
występuje zarówno forma natywna CRP, jak i postać monomeryczna, które różnią się pod względem cech fizykochemicznych, antygenowych i biologicznych. Wykazano, że
forma monomeryczna jest czynnikiem prozapalnym, zwiększającym adhezję granulocytów obojętnochłonnych do komórek śródbłonka [11]. CRP jest więc nie tylko markerem
zapalenia, ale również ważnym czynnikiem wpływającym na
jego rozwój.
Pojawienie się czynnika stymulującego produkcję CRP
wywołuje zazwyczaj wielokrotny wzrost stężenia tego
białka, przekraczający nawet 1000-krotnie wartość referencyjną. Wysokie stężenie białka CRP w surowicy charakteryzuje ostry stan zapalny [12].
Natomiast oznaczenie CRP metodą wysokoczułą (hsCRP;
high sensitive C-reactive protein), czyli w zakresie wartości 0,5–
10,00 mg/l, pozwala wykryć przewlekłe procesy zapalne
o małym nasileniu [12, 13]. CRP charakteryzuje się krótkim
okresem półtrwania (około 19 godzin), a jego surowicze
stężenie cechuje się stabilnością i nie wykazuje wahań
dobowych. Jednak w przebiegu procesów zapalnych lub
w uszkodzeniu tkankowym jego stężenie może w krótkim
czasie (24–48 godz.) znacząco wzrosnąć, by w ciągu 7–12 dni
rekonwalescencji powrócić do stężeń wyjściowych [14].
Ferrytyna
Ferrytyna jest dodatnim białkiem ostrej fazy, wytwarzanym
przez hepatocyty w wyniku stymulacji przez IL-6, IL-1, TNF.
Jest rozpuszczalnym w wodzie metaloproteidem, zbudowanym ze sferycznej otoczki białkowej zwanej apoferrytyną
oraz mineralnego rdzenia. Apoferrytyna składa się z 24
symetrycznie ułożonych łańcuchów polipeptydowych, zbudowanych z dwóch typów podjednostek H i L. Ferrytyna jest
białkiem wewnątrzkomórkowym stanowiącym główny magazyn żelaza w ustroju człowieka, w największych ilościach
występuje w komórkach szpiku kostnego i wątroby. Jest
białkiem niehomogennym i występuje w 25 izoformach różniących się zawartością podjednostek H (typu sercowego) i L
(typu wątrobowego) [15, 16]. Stężenie ferrytyny w osoczu
u dorosłych dobrze koreluje z ilością biodostępnego żelaza
w organizmie i spada w stanach chorobowych związanych
z jego niedoborem [16]. TNFa oraz IL-1a i inne cytokiny
prozapalne drogą transkrypcji indukują łańcuch H ferrytyny,
co sugeruje, że drogi związane z rozwojem stanu zapalnego
i stresu komórkowego mogą mieć wpływ na regulację
poziomu ferrytyny [17, 18].
36
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
TPS – swoisty polipeptydowy antygen tkankowy
TPS jest markerem proliferacji komórkowej, wprowadzonym
do diagnostyki przez Bjorklunda w latach 80. XX wieku.
W surowicy zdrowych osób jego stężenia przyjmują zakres
80–100 U/l. Głównie wykorzystywany jest w diagnostyce
zmian nowotworowych. Charakteryzuje się wysoką czułością
diagnostyczną w porównaniu z innymi czynnikami diagnostycznymi. Znajduje zastosowanie w prognozowaniu, monitorowaniu i w diagnostyce różnicowej zmian zapalnych i nowotworowych. W przebiegu chemioterapii wzrost stężenia TPS
świadczy o nieskutecznej terapii [19].
Cel pracy
stężeń TPS wykonywano metodą chemiluminescencji przy
użyciu zestawów firmy Siemens (norma 0–100 U/l).
Wyniki
Wyniki analizy statystycznej mającej na celu porównanie
badanych grup chorych pod względem płci i wieku zamieszczono na rycinach 1 i 2. Wartości średnie, odchylenie
standardowe, wartość minimalną i maksymalną, wynik
testu Shapiro-Wilka oraz wynik testu t dla wartości oczekiwanej ferrytyny i hsCRP zamieszczono w tabeli I.
Przegląd danych zawartych w tabeli I wskazuje, że
rozkład wyników badań był normalny. Pozwoliło to zastosować test t w ocenie znamienności odstępstw wartości
Celem pracy jest określenie przydatności oznaczeń ultraczułego CRP, ferrytyny i TPS w surowicy chorych na polipy nosa
dla oceny skuteczności stosowanej terapii.
Materiał i metody
Badaniem objęto 38 chorych (11 kobiet, 27 mężczyzn)
w wieku 20–68 lat (średnia 47,02) z rozpoznanymi po raz
pierwszy polipami nosa, leczonych chirurgicznie i farmakologicznie w Oddziale Laryngologii Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego nr 5 im Świętej Barbary w Sosnowcu oraz
Oddziale Laryngologii Górnośląskiego Centrum Medycznego
w Katowicach-Ochojcu. Kryteria włączenia pacjentów do
badań:
1) ukończony 18. rok życia,
2) poddani leczeniu po raz pierwszy.
Z badania wykluczeni zostali pacjenci, u których rozpoznano:
1) ostre i przewlekłe stany zapalne o etiologii infekcyjnej,
poza szeroko pojętym stanem zapalnym górnych dróg
oddechowych,
2) choroby z autoagresji,
3) nowotwory,
4) nawracające polipy nosa,
5) stosowanie preparatów żelaza.
Pacjenci zostali podzieleni na 2 równoliczne grupy. Grupę
I stanowiło 19 chorych, 4 kobiety i 15 mężczyzn (średnia
wieku 44,2 12,8) leczonych chirurgicznie, u których 2 tygodnie po zabiegu włączono leczenie przeciwzapalne. Do grupy II
zakwalifikowano 19 chorych, 7 kobiet i 12 mężczyzn (średnia
wieku 49,9 13,8) leczonych tylko chirurgicznie, z ewentualnym włączeniem leczenia przeciwzapalnego po 6 tygodniach
(po oznaczeniu badanych wskaźników).
Uwzględniając powyższe kryteria, ostatecznemu badaniu
poddano 38 pacjentów. Ultraczułe CRP oznaczono metodą
chemiluminescencji, techniką fazy stałej przy użyciu komercyjnych zestawów firmy Siemens, na aparacie Immulite
1000 (Niemcy). Za normę zdrowych ludzi przyjęto stężenie
do 3 mg/l. Ferrytynę w surowicy krwi badanych oznaczono
metodą MEIA przy użyciu komercyjnych zestawów firmy
Abbott na aparacie Architect i2000 (USA). Za normę zdrowych ludzi przyjęto stężenie 45–140 ng/ml. Oznaczenia
Ryc. 1 – Wyniki porównania badanych grup
z uwzglednieniem płci chorych
Fig. 1 – Results of the comparison of study groups in terms of
gender patients
Ryc. 2 – Wyniki porównania grup chorych
z uwzglednieniem ich wiek
Fig. 2 – Results of the comparison of groups of patients taking
into account their age
37
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
Tabela I – Wartości podstawowych parametrów opisowych oraz wyniki testu Shapiro-Wilka i testu t dla wartości
oczekiwanej
Table I – The values of the basic parameters of descriptive and the results of Shapiro–Wilk test and t-test for the expected value
Grupa
I
II
Cecha
ferrytyna [ng/ml]
Etap
badania
Estymatory parametrów
opisowych
Test S-W
x
SD
xmin
xmax
p
Norma
p
przed zab.
75,4
33,8
30,5
132,1
>0,05
2 tyg. po
64,7
30,3
21,5
120,9
>0,05
6 tyg. po
52,4
21,3
21,7
91,0
>0,05
140
45
140
45
140
45
3,0
3,0
3,0
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
140
45
140
45
140
45
3,0
3,0
3,0
<0,001
<0,01
<0,001
<0,05
<0,001
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
hsCRP [mg/l]
przed zab.
2 tyg. po
6 tyg. po
ferrytyna [ng/ml]
przed zab.
70,4
40,7
15,6
143,5
>0,05
2 tyg. po
58,9
28,9
20,8
124,8
>0,05
6 tyg. po
65,9
27,2
23,6
136,0
>0,05
hsCRP [mg/l]
Test t
przed zab.
2 tyg. po
6 tyg. po
1,04
0,88
0,65
0,57
0,49
0,34
1,28
1,14
0,92
0,52
0,40
0,48
0,29
0,15
0,19
0,37
0,39
0,23
2,03
1,84
1,40
2,60
1,88
1,98
>0,05
>0,05
>0,05
średnich ferrytyny i hsCRP od wartości uznanych za normę.
Wyniki tej oceny widoczne są w ostatniej kolumnie tabeli I.
Wyniki porównania średnich stężeń ferrytyny w badanych
grupach w kolejnych okresach obserwacji zobrazowano na
rycinie 3.
Analiza uzyskanych wyników wykazała, że średnie stężenia ferrytyny przed i 2 tygodnie po zabiegu nie różniły się
znamiennie. W oznaczeniach wykonanych 6 tygodni po
zabiegu pojawia się znamienna statystycznie różnica wartości średnich. Średnie stężenie ferrytyny w grupie I jest
znamiennie niższe niż w grupie II (p < 0,05).
Ocenę stężeń ultraczułego CRP w surowicy chorych obu
badanych grup przedstawiono na rycinie 4. Nieco inaczej
kształtuje się ocena stężeń hsCRP w surowicy krwi badanych. Znamienną statystycznie różnicę pomiędzy badanymi
grupami stwierdzono 2 i 6 tygodni po zabiegu chirurgicznym
(p < 0,05).
Podstawowe parametry opisowe, wynik testu Shapiro-Wilka oraz wynik testu t dla wartości oczekiwanej TPS
przedstawiono w tabeli II. Na podstawie analizy tabeli II
stwierdzono, że średnie stężenia TPS w obydwu grupach nie
przekraczają zakresu normy. W 6. tygodniu po zabiegu
operacyjnym stwierdzono w obydwu grupach znamiennie
niższe średnie stężenie TPS w stosunku do górnej granicy
normy. Przed zabiegiem i 2 tygodnie po zabiegu wartości
średnie mieszczą się w zakresie normy, chociaż nie odbiegają
znamiennie od górnej jej granicy.
Porównanie średnich stężeń TPS w badanych grupach
przedstawiono na rycinie 5. Zarówno przed zabiegiem operacyjnym, jak i 2 tygodnie po, nie stwierdzono znamiennie
Ryc. 3 – Wyniki oceny stężeń ferrytyny w badanych grupach
w kolejnych okresach obserwacji
Fig. 3 – Results of ferritin concentrations in the study groups in
subsequent periods of observation
Ryc. 4 – Wyniki oceny stężeń hsCRP w badanych grupach
w kolejnych okresach obserwacji
Fig. 4 – Results of hsCRP concentrations in the study groups in
subsequent periods of observation
38
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
Tabela II – Wartości oznaczeń TPS w obu badanych grupach
Table II – The values of determination of TPS in both groups
Grupa
Cecha
Etap
badania
I
TPS [U/l]
II
TPS [U/l]
przed zab.
2 tyg. po
6 tyg. po
przed zab.
2 tyg. po
6 tyg. po
Estymatory parametrów
opisowych
Test S-W
Test t
x
SD
xmin
xmax
p
Norma
p
90,2
89,3
69,2
88,8
89,6
87,1
28,8
26,9
23,1
35,5
32,4
24,4
45,4
43,8
23,0
38,4
41,9
55,8
158,0
150,0
106,7
172,0
156,0
140,0
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
100
100
100
100
100
100
>0,05
>0,05
<0,001
>0,05
>0,05
<0,05
statystycznych różnic. Zależność znamiennie statystyczną
pomiędzy badanymi grupami chorych stwierdzono po
6 tygodniach obserwacji (p < 0,05).
Omówienie
Przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa z polipami stanowi poważny problem społeczny, kliniczny i ekonomiczny
ze względu na uciążliwość objawów, przewlekły charakter
schorzenia z tendencją do nawrotów zmian polipowatych
oraz brak zadowalających metod leczenia.
Etiologia nie wyjaśnia jednoznacznie przyczyn schorzenia, dlatego dotychczas nie ustalono leczenia przyczynowego tej choroby. Leczenie polipów obejmuje postępowanie
chirurgiczne, farmakologiczne oraz skojarzenie obu tych
metod.
Zdaniem wielu autorów, najlepsze wyniki przynosi leczenie chirurgiczne z następczą farmakoterapią, zwłaszcza
w zaawansowanych stadiach rozwoju polipów (3. i 4. stopień
wg Levine'a May'a).
Najlepsze wyniki w leczeniu i profilaktyce polipów
o charakterze eozynofilowym uzyskuje się, stosując glikokortykosteroidy, które zmniejszają ilość wydzieliny nosowej,
poprawiają drożność nosa, redukują obrzęk błony śluzowej
i ograniczają kichanie oraz świąd. W polipach neutrofilowych leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny [4, 20, 21].
Podjęcie decyzji o leczeniu glikokortykosteroidami
wymaga nowoczesnej i precyzyjnej diagnostyki, głównie dla
Ryc. 5 – Wyniki oceny średnich stężeń TPS w badanych
grupach w kolejnych okresach obserwacji
Fig. 5 – Results of average concentrations of TPS in the study
groups in subsequent periods of observation
monitorowania procesu zapalnego górnych dróg oddechowych, a tym samym kontrolowania przebiegu choroby. Podejmuje się więc próby określenia przydatności markerów stanu
zapalnego, które mogłyby przewidzieć odpowiedź chorego na
leczenie oraz uczulić lekarzy na wdrożenie terapii w przypadku pojawienia się procesu zapalnego i podwyższenia
stężeń ww. parametrów diagnostycznych.
Białka ostrej fazy są ogólnoustrojowym wskaźnikiem reakcji zapalnej, wykorzystywanym do diagnostyki i prognozowania przebiegu procesów zapalnych. W prezentowanej pracy
przedstawiono przydatność oznaczeń ferrytyny, hsCRP i TPS
w monitorowaniu chorych na przewlekłe zapalenie zatok
z polipami nosa. W leczeniu tego schorzenia niezmiernie
istotne jest kontrolowanie procesu zapalnego leżącego u jego
podstaw. W dostępnym piśmiennictwie medycznym nie ma
doniesień na temat przydatności oznaczeń stężenia białka Creaktywnego i ferrytyny w tej jednostce chorobowej, dlatego
autorzy pracy nie mogli porównać wyników własnych
z uzyskanymi przez innych badaczy.
Białko C-reaktywne jest najlepiej poznanym ogólnoustrojowym wskaźnikiem reakcji zapalnej i czułym markerem
zapalenia. Jego stężenie wzrasta bardzo szybko w wyniku
nieswoistej odpowiedzi na procesy zapalne i ma długi okres
półtrwania.
Przełomem w diagnostyce procesu miażdżycowego było
wykazanie stanu zapalnego pojawiającego się w ścianie
naczyń w odpowiedzi na różne czynniki uszkadzające
komórki śródbłonka [22]. CRP, wcześniej rozpatrywane jedynie w aspekcie stanu zapalnego, stało się silnym i niezależnym czynnikiem prognostycznym w ocenie ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego [23].
Kolejnym badanym wskaźnikiem procesu zapalnego będącym przedmiotem zainteresowań badaczy jest ferrytyna.
Ferrytyna jest dodatnim białkiem ostrej fazy, jej stężenie
zmienia się w sposób charakterystyczny w wielu chorobach.
Oznaczanie stężenia ferrytyny ma znaczenie nie tylko
w chorobach związanych z przyswajaniem, transportem
i magazynowaniem żelaza, ale również w przypadku chorób
zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych, przebiegających
z uszkodzeniem czy też naprawą tkanek [24].
Na podstawie przedstawionych informacji dotyczących
klinicznej wartości oznaczeń ferrytyny i hsCRP podjęto
próbę określenia przydatności oznaczeń ww. markerów
stanu zapalnego u chorych na polipy nosa.
Badaniem objęto 38 chorych ze zdiagnozowanymi polipami nosa, których podzielono na dwie 19-osobowe grupy
porównywalne pod względem płci i wieku. W grupie
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
pierwszej po upływie 2 tygodni i wygojeniu ran pooperacyjnych zastosowano terapię glikokortykosteroidami. Po 6 tygodniach od interwencji chirurgicznej zaobserwowano obniżenie
stężenia ferrytyny wyłącznie w grupie I, w której włączono
sterydoterapię. Natomiast w grupie II zaobserwowano
ponowny, powolny wzrost stężenia ferrytyny, co może
potwierdzać obecność procesu zapalnego i przemawiać za
koniecznością szybkiego pooperacyjnego włączenia sterydoterapii. Warte podkreślenia jest stwierdzenie, że również stężenie ferrytyny 6 tygodni po zabiegu po raz pierwszy wykazywało znamienność statystyczną.
Od wielu lat klinicyści są zgodni, że leczenie przeciwzapalne należy wdrożyć w możliwie najkrótszym czasie od
zabiegu chirurgicznego, ale z przeglądu dostępnego piśmiennictwa wynika, że nie wskazano parametru diagnostycznego,
który pozwoliłby ocenić skuteczność terapii i wskazywać na
długość leczenia.
Ocena stężeń ferrytyny wskazuje, że może być ona stosowana w pooperacyjnym monitorowaniu chorych. Narastanie
surowiczych stężeń pozwala na wznowienie leczenia przeciwzapalnego i przeciwdziałanie nawrotom polipów nosa.
To, że stężenie ferrytyny nie przekracza normy, nie
ogranicza jej wykorzystania do monitorowania chorych,
wymaga tylko starannej oceny profilu zachowania stężeń
tego metaloproteidu we krwi badanych. Stałe narastanie
stężenia w obrębie normy przemawia za rozwijającym się
procesem zapalnym i podjęciem przeciwzapalnej terapii.
Drugim ocenianym wskaźnikiem procesu zapalnego było
hsCRP. Analogicznie do oznaczeń ferrytyny stężenie tego
białka oznaczano u wszystkich badanych przed operacją,
a następnie 2 i 6 tygodni po zabiegu chirurgicznym.
Inaczej niż to obserwowano dla ferrytyny, znamienną
statystycznie różnicę pomiędzy badanymi grupami stwierdzono zarówno w 2 tygodnie, jak i 6 tygodni po zabiegu
operacyjnym.
Trudno w tym miejscu jednoznacznie określić prawidłowe
stężenie hsCRP, gdyż jest to zagadnienie obszernie dyskutowane na łamach wiodących czasopism naukowych. W szeroko zakrojonych badaniach amerykańskich wykazano, że
zakres prawidłowych wartości stężeń CRP w surowicy krwi
pozostaje nadal kwestią kontrowersji. Na podstawie badań
populacyjnych stwierdzono, że niezależnie od płci i rasy 25%
osób wykazuje stężenie CRP poniżej 0,7 mg/l, a 50% poniżej
1,7 mg/l. Jednak 25% osób zdrowych ma stężenie CRP powyżej
3,5 mg/l, a 10% osób bez cech aktywnej choroby ma CRP
powyżej 7,8 mg/l. Najprawdopodobniej przyczyną występowania stężeń CRP pomiędzy 2–10 mg/l jest subkliniczny stan
zapalny [25].
W przeprowadzonych badaniach wykorzystujących ocenę
stężeń CRP w ostrych zapaleniach górnych i dolnych dróg
oddechowych, zarówno w ocenie nasilenia stanu zapalnego,
jak i sposobu leczenia, wykazano znaczącą użyteczność tego
badania. Umożliwia to zmianę podejścia do stosowania
antybiotykoterapii bez zmniejszenia skuteczności prowadzonego leczenia. Wstępem do bakteryjnego zapalenia zatok jest
najczęściej zapalenie wirusowe. W badaniu klinicznym, zwłaszcza w początkowym okresie, istnieją trudności w rozróżnieniu między tymi dwoma stanami. Niepewne rozpoznanie
skutkuje znamiennym nadużywaniem antybiotyków, które
jest uważane za jeden z najważniejszych powodów rozwoju
39
oporności bakterii na antybiotyki. Podwyższony poziom CRP
jest wskaźnikiem infekcji bakteryjnej. W przeprowadzonych
badaniach CRP zostało uznane za użyteczny wskaźnik
w diagnozowaniu bakteryjnego zapalenia zatok [26].
W badaniu Cals i wsp. [27] typu point-of-care dotyczącym
CRP i przepisywania antybiotyków stwierdzono, że pacjenci
w grupie z oznaczonym CRP stosowali mniej antybiotyków
(43,3%) niż pacjenci w grupie kontrolnej (56,6%) bez oznaczonego wskaźnika. Różnica ta była znamienna statystycznie.
W grupie pacjentów z oznaczonym CRP przepisanie antybiotyku miało miejsce w mniejszej ilości przypadków (23% vs
72% w grupie kontrolnej, p < 0,001). Powrót pacjentów do
zdrowia następował podobnie w obu grupach, natomiast
satysfakcja z opieki była wyższa w grupie z oznaczonym CRP
(p = 0,03).
Trzecim badanym parametrem diagnostycznym był rozpuszczalny fragment cytokeratyny 18. czyli TPS. Jest to
pojedynczy łańcuch polipeptydowy, powstający w fazie S i G2
cyklu komórkowego, uwalniany po mitozie. W stanach patologicznych zarówno nowotworowych, jak i zapalnych proliferacja komórek powoduje wzrost stężenia TPS będącego odzwierciedleniem szybkości podziałów komórkowych [28].
W dostępnym piśmiennictwie jest niewiele publikacji
opisujących zmiany stężeń TPS w surowicy krwi w przebiegu
chorób zapalnych dróg oddechowych. Wyniki oznaczeń własnych wskazują, że w przebiegu leczenia skojarzonego (zabieg
operacyjny wraz z późniejszą glikokortykosteroidoterapią)
zmniejsza się stężenie TPS w porównaniu z modelem leczenia ograniczonym tylko do operacji. Użyteczność kliniczną
surowiczych stężeń TPS w przebiegu leczenia pierwszy raz
opisał Bjorklund. Badał on stężenia TPS przed i w trakcie
chemioterapii u chorych z rakiem jelita grubego, stwierdzając,
że prawidłowe wyniki stężenia TPS są dobrą odpowiedzią na
zastosowane leczenie i prognozują dłuższy czas przeżycia
chorych [28]. W związku z tym, uzyskane wyniki należy
jako
pozytywną
wartość
rokowniczą
interpretować
w przypadku zastosowania bardziej agresywnego sposobu
leczenia w I grupie badanych. W II grupie badanych, gdzie
leczenie ograniczono tylko do zabiegów chirurgicznych, surowicze stężenie TPS było porównywalne we wszystkich etapach obserwacji.
Dla diagnostyki klinicznej istotne znaczenie ma wyłonienie
pacjentów cechujących się ryzykiem nasilenia stanu zapalnego i nawrotu polipów nosa, co wymaga modyfikacji leczenia.
Parametrami diagnostycznymi obrazującymi wczesne
pojawienie się stanu zapalnego i monitorowanie skuteczności
terapii wydają się być ferrytyna, ultraczułe CRP i TPS. Konieczne jest dalsze prowadzenie zapoczątkowanych w pracy badań
i ocena, być może, innych wskaźników procesu zapalnego,
bowiem wczesne pooperacyjne wykrycie stanu zapalnego,
wdrożenie właściwej terapii i ocena jej skuteczności są
priorytetowe w powrocie do zdrowia chorych z polipami nosa.
Wnioski
1. Analiza stężeń ferrytyny, ultraczułego CRP i TPS w surowicy krwi chorych z polipami nosa przemawia za ich
przydatnością w ocenie skuteczności podjętej terapii.
40
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
2. Wzrost stężenia wybranego parametru zapalnego w pooperacyjnym monitorowaniu chorych z polipami nosa może
wpłynąć na wcześniejsze wdrożenie leczenia przeciwzapalnego, i zahamowanie nawrotu choroby.
Wkład autorów/Authors' contributions
JP – koncepcja pracy, zebranie danych, analiza statystyczna,
akceptacja ostatecznej wersji. SB – zebranie danych, akceptacja ostatecznej wersji. RP – koncepcja pracy, analiza
statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie
literatury. MM – koncepcja pracy, interpretacja danych,
akceptacja ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Praca finansowana z grantu nr KNW 1-114/10.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Na powyższe badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, nr
zgody KNW/0022/KB1/150/I/09/10 z dn.19.01.2010 r.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
pi
smiennictwo/references
[1] Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. W: Settipane
G, Lund V, Bernstein J, Tos M, reds. Nasal polyps:
epidemiology, pathogenesis and treatment. Rhode Island:
Ocean Side Publications Inc. Providence; 1997. p. 17–24.
[2] Bernstein JM. Nasal polyps. W: Kennedy DW, Bolger WE,
Zinreich SJ, reds. Diseases of the sinuses. Diagnosis and
management. London: B.C. Decker Inc. Hamilton; 2001. p.
69–75.
[3] Pietruszewska W, Olejniczak I, Józefowicz-Korczyńska M,
Gryczyński M. Badania nad etiopatogenezą polipów nosa.
Otolaryngol Pol 2006;60:551–557.
[4] Arcimowicz M, Balcerzak J. Glikokotykosteroidy donosowe.
Terapia 2007;11:48–54.
[5] Rinia AB, Kostamo K, Ebbens FA, van Drunen CM, Fokkens
WJ. Nasal Polyposis: a cellular approach to answering
questions. Allergy 2007;62:348–358.
[6] Benson M. Pathophysiological effects of glucocorticoids on
nasal polyps: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2005;5:31–35.
[7] Hayashi R, Wada H, Ito K, Adcock IM. Effect of
glucocorticoids on gene transcription. Eur J Pharmacol
2004;500:51–62.
[8] Shirasaki H, Watanabe K, Kanaizumi E, Sato J, Konno N,
Narita S, Himi T. Effect of glucocorticosteroids on tumor
necrosis factor-alpha-induced intercellular adhesion
molecule-1 expression in cultured primary human nasal
epithelial cells. Clin Exp Allergy 2004;34:945–951.
[9] Shaban AM, Kaźmierczak A. Białko C-reaktywne a ryzyko
chorób sercowo-naczyniowych. Pediatr Med Rodz 2006;2
(2):118–121.
[10] Agrawal A, Volanakis JE. Probing the C1q-binding site on
human C-reactive protein by site-directed mutagenesis. J
Immunol 1994;152:5404–5410.
[11] Khreiss T, József L, Potempa LA, Filep JG. Conformational
rearrangement in C-reactive protein is required for
proinflammatory actions on human endothelial cells.
Circulation 2004;109:2016–2022.
[12] Kośmicki M. Czynniki zakaźne w patogenezie choroby
wieńcowej. Przew Lek 2004;11:35–43.
[13] Madaliński K, Gregorek H, Szczepańska-Szerej H,
Rybczyńska J, Dzierżanowska-Fangrat K. Test CRP wysokiej
czułości w diagnostyce i monitorowaniu chorób
reumatycznych. Reumatologia 2005;43(6):315–318.
[14] Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other
systemic responses to inflammation. N Eng J Med
1999;340:448–454.
[15] Harrison PM, Arosio P. The ferritins: molecular properties,
iron stage function and cellular regulation. Biochim
Biophys Acta 1996;1275:161–203.
[16] Naskalski JW. Diagnostyczna użyteczność oznaczeń
ferrytyny. Badanie i Diagnoza 1998;4(4):28–30.
[17] Theil EC. The ferritin family of iron storage proteins. Adv
Enzymol Relat Areas Mol Biol 1990;63:421–449.
[18] Torti SV, Kwak EL, Miller SC, Miller LL, Ringold GM,
Myambo KB, et al. The molecular cloning and
characterization of murine ferritin heavy chain, a tumor
necrosis factor-inducible gene. J Biol Chem 1988;263:
12638–12644.
[19] Einarsson R, Lindman H, Bergh J. Use of TPS and CA 15-3
assays for monitoring chemotherapy in metastatic breast
cancer patients. Anticancer Res 2000;20:5089–5094.
[20] Rostkowska-Nadolska B, Mazurek U, Kapral M.
Farmakoterapia polipów nosowych. Ann Acad Med Siles
2006;60(2):163–166.
[21] Rostkowska-Nadolska B, Kapuścińska E, Orendorz-Frączkowska K. Badania cytologiczne wymazów z polipów
nosa. Otolaryngol Pol 2005;59:33–36.
[22] Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. N Engl J
Med 1999;138:419–420.
[23] Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein,
the metabolic syndrome, and risk of incident
cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14719
initially healthy American women. Circulation 2003;107:
391–397.
[24] Torti FM, Torti SV. Regulation of ferritin genes and protein.
Blood 2002;99(10):3505–3516.
[25] Herberth B, Siest G, Henny J. High sensitivity C-reactive
protein (CRP) reference values in the elderly. Clin Chem Lab
Med 2001;41:1169–1170.
[26] Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein
measurement in general practice may lead to lower
otolaryngologia polska 68 (2014) 34–41
antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54
(506):659–662.
[27] Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant G-J, Hopstaken
RM. Point-of-care C-Reactive Protein Testing and Antibiotic
Prescribing for Respiratory Tract Infections: A Randomized
Controlled Trial. Ann Fam Med 2010;8(2):124–133.
41
[28] Bjorklund B, Bjorklund V. Biochemishce und
morphologische Grundlagen von TPA: Fortschritte in
Richtung auf einen allgemienen Marker fur aktive Tumoren
durch monoklonale kertierung. W: Luthgens M, Schlegel G,
reds. Tumormarkersystem CEA-TPA. Leonberg: Tumor
Diagnostik Verlag; 1987. p. 14–29.