karta kwalifikacyjna uczestnika obozu harcerskiego

VIII.INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Pielęgniarka: szczepienia ochronne (podać rok): tężec
błonica
dur
inne
(miejscowość, data)
2.
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
OBOZU SZCZEPU „UROCZYSKO” I PRZYJACIÓŁ
Huta Polańska 2008
(podpis pielęgniarki)
Lekarz: zgoda na wyjazd na obóz harcerski (zastrzeżenia)
numer
drużyny
(miejscowość, data)
(podpis lekarza)
(pieczęć placówki zdrowia)
Numer kontraktu poradni POZ z Narodowym Funduszem Zdrowia…………………………
…………………………
I.
INFORMACJA KOMENDY OBOZU
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE HARCERSKIM
1.
2.
3.
Dziecko przebywało na obozie Szczepu „Uroczysko”
od dnia
.07.2008. do dnia
.2008.
(miejscowość, data)
(podpis komendanta obozu)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
HARCERSKI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
X. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu)
7.
(miejscowość, data)
Forma placówki wypoczynku: Obóz harcerski
Adres obozu: Huta Polańska 1, 38-232 Krempna
Czas trwania: 2-22.07.2008
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon
Numer drużyny
Nazwa i adres szkoły
Klasa
PESEL
Numer legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny
(miejscowość, data)
(podpis pielęgniarki obozowej)
III.
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np.: przebyte choroby, na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
VII. OŚWIADCZENIE O POBIERANIU ZASIŁKU RODZINNEGO
Oświadczam, że pobieram / nie pobieram1 zasiłku rodzinnego na moje dziecko
(miejscowość, data)
Zgadzam się na leczenie szpitalne mojego dziecka, łącznie z leczeniem operacyjnym.
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
V. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, że dziecko może być dyscyplinarnie skreślone z
listy uczestników i wydalone z obozu za:
a) naganną, nieharcerską postawę, a w szczególności
b) spożywanie napojów alkoholowych, palenie papierosów lub zażywanie
narkotyków.
W powyższym przypadku nie przysługuje zwrot kosztów za niewykorzystany czas obozu.
Zgadzam się z taką formą kary dyscyplinarnej
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
VI. ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH DZIECKA
Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z ustawą z dnia
29. sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (DzU. 1997 nr 133 poz. 883 z późniejszymi
zmianami) do celów związanych z rekrutacją, ubezpieczeniem i prawidłowym przebiegiem i
rozliczeniem HAL
(miejscowość, data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
1
niepotrzebne skreślić
(podpis ojca, matki lub opiekuna)