FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W - Euro-Med

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „Inwestycja w kadry – kluczem do sukcesu!”
NR WND-POKL.08.01.01-24-398/13
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki; Działanie 8.1.
Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie; 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla
przedsiębiorstw
Dane przedsiębiorstwa
Uwaga: prosimy wypełnić wszystkie pola WIELKIMI LITERAMI.
Uwaga: wszystkie pola muszą zostać wypełnione.
Nazwa przedsiębiorstwa
(pełna nazwa zgodna z dokumentem
rejestrowym)
Ulica:
Adres przedsiębiorstwa
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Telefon:
Email:
Obszar
NIP

miejski

wiejski
Kod PKD1
REGON
Forma prawna
Obowiązek składania sprawozdań finansowych

tak

nie
Nr KRS (jeśli dotyczy)
Czy przedsiębiorstwo korzystało z
pomocy de minimis?
Wielkość instytucji2

tak

nie

mikroprzedsiębiorstwo

małe przedsiębiorstwo

średnie przedsiębiorstwo
Należy wpisać główną klasę działalności, w związku z którą przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem
Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2004 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. nr
59, poz. 489)
2
W rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) oraz
rozporządzeniem Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. Kwalifikator MSP zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu
znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72
1
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________
Liczba zatrudnionych pracowników
Typ przedsiębiorstwa

niezależne

partnerskie

związane
Krótki opis działalności
Imię i nazwisko osoby/ób (wraz z zajmowanymi stanowiskami)
uprawnionej/ych do reprezentowania przedsiębiorstwa wg
dokumentu rejestrowego
Imię i nazwisko osoby do kontaktu
Telefon
E-mail
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:













3
Zapoznałem/am się z „Regulaminem projektu” i akceptuję jego zapisy, jednocześnie oświadczam, że osoby
oddelegowane3 z reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa zostaną zapoznane z Regulaminem i będą
zobowiązane do jego przestrzegania;
Nie spełniam żadnego z kryteriów wykluczających z udziału w projekcie wskazanych ww. Regulaminie;
Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego;
Posiadam status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr
651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w
zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu;
Nie pozostaję pod zarządem komisarycznym;
Nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania naprawczego;
Zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem pomocy de minimis;
Reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo jest uprawnione do korzystania z pomocy de minimis tj., w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymało pomoc de minimis, której wartość
brutto łącznie z pomocą o którą się ubiega, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000,00 euro,
obliczonych według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy lub nie uzyskało pomocy de
minimis;
Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału
w projekcie;
Jestem świadomy, iż zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
przedsiębiorstwa;
Zobowiązuję się do delegowania wskazanej liczby pracowników,
Osoby delegowane do uczestnictwa w szkoleniach w ramach projektu zostaną zobowiązane do dostarczenia
Organizatorowi wymaganych dokumentów;
Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane do Organizatorowi lub wskazanemu przez Organizatora
Wykonawcy stają się własnością Wykonawcy i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
Wskazane w dokumencie Deklaracja uczestnictwa w projekcie.
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
_________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne
z prawdą.
......................………………………………………………
..........………………………………………………………….
(podpis osoby odpowiedzialnej za reprezentowanie przedsiębiorstwa zgodnie z dokumentem
(miejscowość i data)
rejestrowym)
.....................................….………………………………
(pieczątka przedsiębiorstwa)
„Inwestycja w kadry - kluczem do sukcesu!”