Umowa zmiany Ubezpieczającego

ubezpieczenia
Numer polisy
Umowa
zmiany Ubezpieczającego
Zawarta w dn.
Data wypełnienia
D D M M R R R R
D D M M R R R R
pomiędzy:
Dane Ubezpieczającego
Nazwa/Imię i nazwisko*
D D M M R R R R
Data urodzenia
PESEL/REGON*
Seria i numer dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
polskie
inne
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
Telefon kontaktowy
E-mail
–
–
–
NIP*
PKD*
Adres siedziby/zamieszkania (adres powinien zawierać: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu, kraj)
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż powyższy; adres powinien zawierać: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu, kraj)
zwanym dalej Ubezpieczającym a:
Dane nowego Ubezpieczającego
Nazwa/Imię i nazwisko*
D D M M R R R R
Data urodzenia
PESEL/REGON*
Seria i numer dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
polskie
inne
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
Telefon kontaktowy
E-mail
–
–
–
NIP*
PKD*
Rodzaj i dokładny opis prowadzonej działalności gospodarczej
Adres siedziby/zamieszkania (adres powinien zawierać: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu, kraj)
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż powyższy; adres powinien zawierać: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu, kraj)
Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy
działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach
umowa o pracę
spadek, darowizna, wygrana losowa
inne
odmawiam podania
wolny zawód
emerytura lub renta
zwanym dalej nowym Ubezpieczającym.
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imiona
PESEL lub data urodzenia
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
1. Na mocy niniejszej umowy nowy Ubezpieczający wstępuje w miejsce Ubezpieczającego w zakresie uregulowanym umową ubezpieczenia, zawartą pomiędzy
AXA Życie Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. a Ubezpieczającym, potwierdzoną
z dnia
polisą numer
D D M M R R R R
2. Nowy Ubezpieczający oświadcza, iż znana mu jest treść umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
data wystawienia
z dnia
D D M M R R R R
data wystawienia
w tym treść ogólnych warunków ubezpieczenia,
Prosimy wpisać nazwę produktu i indeks OWU.
na podstawie których umowa ubezpieczenia została zawarta, szczegółowo zapoznał się z warunkami umowy ubezpieczenia i w pełni je akceptuje.
3. Ubezpieczający przelewa na rzecz nowego Ubezpieczającego swoją wierzytelność wynikającą z zawartej umowy ubezpieczenia potwierdzonej
z dnia
polisą numer
D D M M R R R R
4. Nowy Ubezpieczający przejmuje wszelkie zobowiązania wynikające z umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
z dnia
D D M M R R R R
5. Na mocy niniejszej umowy nowy Ubezpieczający staje się stroną umowy ubezpieczenia potwierdzonej
polisą numer
data wystawienia
data wystawienia
z dnia
D D M M R R R R
data wystawienia
6. Umowa wchodzi w życie po zaaprobowaniu jej przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
7. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
8. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego.
9. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy oraz jeden dla AXA Życie Towarzystwa Ubezpieczeń S.A.
W przypadku niewyrażenia zgody przez Towarzystwo umowa nie wywiera żadnych skutków.
D D M M R R R R
Data
Podpis Ubezpieczającego
D D M M R R R R
Data
Podpis nowego Ubezpieczającego
Tak
Ubezpieczony** wyraża zgodę na zmianę Ubezpieczającego.
Nie
D D M M R R R R
Podpis Ubezpieczonego***
* Tylko w przypadku gdy Ubezpieczającym była osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna.
** Tylko w przypadku gdy Ubezpieczony nie jest jednocześnie Ubezpieczającym.
*** Jeżeli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego.
4290714
Data