instrukcja wypeniania formularza pefs

INSTRUKCJA WYPENIANIA FORMULARZA PEFS
Ankietę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, długopisem w kolorze
niebieskim lub czarnym.
W przypadku uzupełniania danych numerycznych, należy zachować szczególną uwagę,
by nie popełnić błędu. Podawane informacje powinny być zgodne z danymi zawartymi w
dowodzie osobistym lub w innym dokumencie tożsamości.
Poszczególne pola ankiety:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Wpisać imię (bądź imiona)
Wpisać nazwisko
Płeć – zaznaczyć „iksem”X
Wpisać wiek (w dniu rozpoczęcia projektu)
Podać nr PESEL – należy zwrócić szczególną uwagę na poprawność kolejności
cyfr. (powinno być 11 cyfr)
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną – zaznaczyć „iksem”X
Wpisać nazwę ulicy – (adres zameldowania)
Wpisać nr domu
Wpisać nr lokalu (w przypadku braku nr lokalu - np. dom jednorodzinny, zostawić
puste pole)
Wpisać miejscowość
Wpisać kod pocztowy
Wpisać powiat
Obszar wiejski/miejski – zaznaczyć iksem”X”
Wpisać województwo
Wpisać nr telefonu stacjonarnego lub komórkowego (niezbędny do
przeprowadzenia ewaluacji po projekcie – jeżeli nie ma, wpisać „BRAK”)
Wpisać adres poczty elektronicznej (niezbędny do przeprowadzenia ewaluacji po
projekcie – jeżeli nie ma, wpisać „BRAK”)
Wykształcenie – Gimnazjalne zaznaczone (z automatu)”X”
Status na rynku pracy – Nieaktywny zawodowo, uczący się zaznaczone (z
automatu)”X”
Rodzaj przyznanego wsparcia – zaznaczyć iksem”X”
• Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe – zaznaczamy „X” w przypadku
udziału w praktykach zawodowych u przedsiębiorcy lub udziale
w laboratoriach zawodowych.
• Doradztwo (WSDEZ) – zaznaczamy „X” w przypadku zalogowania do
systemu i wypełnieniu profilu kompetencji.
• Stypendium stażowe – zaznaczamy „X” w przypadku skierowania na
dodatkowe praktyki (dla 50 najlepszych)
20. Wpisać datę rozpoczęcia udziału w projekcie (dzień, miesiąc, rok – numerycznie.
Za datę rozpoczęcia udziału w projekcie rozumiemy pierwszy dzień udziału
w praktykach)
21. Wpisać datę zakończenia udziału w projekcie (dzień, miesiąc, rok – numerycznie.
Za datę zakończenia udziału w projekcie rozumiemy ostatni dzień udziału
w praktykach)
22. Zakończenie udziału w projekcie zgodnie z zaplanowaną ścieżką - zaznaczyć
iksem”X” odpowiedź TAK w przypadku ukończenia praktyk.
Czytelny podpis ucznia w polu oznaczonym: „podpis uczestnika”
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika w polu oznaczonym:
„podpis rodzica/opiekuna prawnego”(w przypadku kiedy jest niepełnoletni)
Miejsce i data: wpisać numerycznie datę i miejscowość
WZÓR
ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS
Lp.
Nazwa
1
Tytuł projektu: CZAS ZAWODOWCÓW – WIELKOPOLSKIE KSZTAŁCENIE ZAWODOWE
2
Nr projektu POKL.09.02.00-30-001/12
3
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt PRIORYTET IX
4
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt DZIAŁANIE 9.2
Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFS
Dane uczestnika
1
Imię (imiona): JAN ADAM
4
Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) : 17
2
Nazwisko: KOWALSKI
5
PESEL: 96021500123
3
Płeć:
6
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Kobieta
mężczyzna X
TAK
NIE X
Dane kontaktowe
7
Ulica: PROSTA
8
Nr domu: 1
9
10
Miejscowość: POZNAN
11
Kod pocztowy: 61-234
12
Powiat: POZNAŃSKI
13
Obszar:
14
Województwo: WIELKOPOLSKIE
15
Telefon stacjonarny/komórkowy
jeden): 500123456
16
Adres poczty elektronicznej: [email protected]
miejski X
Nr lokalu:2
wiejski
(wystarczy podać
Dane dodatkowe
17
18
Wykształcenie :
GIMNAZJALNE X
Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Nieaktywny zawodowo X w tym uczący się/ kształcący się X
Szczegóły wsparcia
Rodzaj przyznanego wsparcia
19
Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe
X
Doradztwo (WSDEZ)
X
Stypendium stażowe
20
Data rozpoczęcia udziału w projekcie .
05.09.2013
............................
21
Data zakończenia udziału w projekcie:
09.09.2013
............................
22
(dzień -miesiąc -rok)
(dzień -miesiąc -rok)
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
TAK x
NIE
„Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;
tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)”.
Dane te wprowadzane są do systemu PEFS ( Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji
korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z
powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych
oraz możliwości ich poprawiania.
POZNAŃ 05.09.2013
JAN KOWALSKI
……………………
…………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PODPIS UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU*
MARIA KOWALSKA
…………………………………………
PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO *