oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: D podjęcia przez

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakreślić
D
odpowiedni
kwadrat
i wpisać
dane dzieci)
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(na pokrycie
wydatków
związanych
do miejscowości,
w której znajduje
z zapewnieniem
dziecku
się siedziba szkoły)
możliwości
dojazdu
z miejsca
zamieszkania
1..
na:
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolnv
"l. .... ........
.H
/
- oraz
••
rok szkolny**)
.....
na:
(imię i nazwisko dziecka)
oraz
rok szkolnvt"]
....
.
/ ..
(imię i nazwisko dziecka)
oraz
na:
4.
rok
szkolny '"! .
/ ..
.
.
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolnv"l
*) Wpisać
.....
HH'
/
oraz
••
rok szkolnvt"! ...
.
/ ..
bieżący rok szkolny.
**) Wypełnić
w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny
Uwaga: wypełnić oświadczenie w CZĘŚCI VI.
rok szkolny;
w pustym
miejscu wpisać kolejny
rok szkolny.
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia,
legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą
niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków
rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego
w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W
skład
Lp.
rodziny
wchodzą:
Stopień
pokrewieństwa
Imię i nazwisko
PESEL *)
Urząd
1
2
3
4
5
6
7
8
*l
W przypadku,
gdy nie nadano
numeru
PESEL należy
podać
numer
-3-
dokumentu
potwierdzającego
tożsamość.
Skarbowy