Mierniki efektywnoĂĘ usďug medycznych w amerykańskim systemie

Problemy ZarzÈdzania, vol. 9, nr 3 (33): 79 – 92
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych
w amerykañskim systemie
opieki zdrowotnej
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
Celem artykuïu jest przybliĝenie problematyki pomiaru efektywnoĂci produktów opieki medycznej, która praktycznie we wszystkich krajach staje siÚ
centralnym punktem zainteresowania dostawców, pïatników, odbiorców, konsumentów tych produktów oraz organów nadzorujÈcych ibregulacyjnych. Wbartykule przedstawiono rozwaĝania na temat mierzenia efektywnoĂci usïug medycznych wb amerykañskim systemie zdrowotnym.
1. Wprowadzenie
W literaturze poĂwiÚconej opiece zdrowotnej wystÚpuje wiele definicji
odnoszÈcych siÚ do efektywnoĂci opieki ib usïug medycznych, kilka wybranych przedstawiono poniĝej.
Koalicja Ambulatory Care Quality Alliance1, znana jako AQA, okreĂla
efektywnoĂÊ opieki „miarÈ kosztów poniesionych na opiekÚ medycznÈ
wb powiÈzaniu zb okreĂlonym jej poziomem”. W tym wypadku efektywnoĂÊ
opieki medycznej jest mierzona stosunkiem kosztów opieki do okreĂlonego
jej poziomu respektujÈcego szeĂÊ celów, jakoĂci, które wedïug Amerykañskiego Instytut Medycyny (Institute of Medicine – IOM) oznaczajÈ, ĝe idealna opieka medyczna musi byÊ: bezpieczna, skuteczna, skoncentrowana na
pacjencie, udzielana na czas, wydajna ib sprawiedliwa (http://www.ihi.org/
IHI/Topics/Improvement).
Z kolei amerykañskie Narodowe Forum JakoĂci (National Quality Forum
– NQF) definiuje efektywnoĂÊ opieki medycznej jako „miarÚ kosztów skïadajÈcych siÚ na opiekÚ lub nakïady wykorzystane do uzyskania okreĂlonego
jej poziomu” (NQF 2007).
Natomiast Pacific Business Group on Health (PBGH), jedna zbnajwiÚkszych wb Stanach Zjednoczonych organizacja non-profit skupiajÈca siÚ na
ochronie zdrowia, definiuje efektywnoĂÊ jako „wzglÚdnÈ iloĂÊ kosztów nakïadów klinicznych uĝytych do uzyskania wymiernego poziomu jakoĂci” (Thomas 2006).
Inne podejĂcie do problemu efektywnoĂci przedstawia Leapfrog Group,
której celem jest informowanie wszystkich zainteresowanych, którzy pïacÈ za
vol. 9, nr 3 (33), 2011
79
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
usïugi medyczne (pracodawcy, zleceniodawcy, nabywcy), jak okreĂlaÊ ich wartoĂÊ ib jakoĂÊ. W tym przypadku efektywnoĂÊ jest okreĂlana, jako „wzglÚdny
poziom zuĝycia zasobów ibzwiÈzanych zbtym kosztów potrzebnych do wytworzenia usïug opieki medycznej bez brania pod uwagÚ ich rezultatów klinicznych” (The Leapfrog Group and Bridges to Excellence 2004).
RAND Corporation – amerykañski think tank iborganizacja badawcza non-profit, która prowadzi badania na tak róĝnych polach, jak obronnoĂÊ, stosunki
miÚdzynarodowe, edukacja czy zdrowie publiczne, zdefiniowaïa efektywnoĂÊ,
jako „atrybut wydajnoĂci, który jest mierzony relacjÈ miÚdzy konkretnym produktem systemu opieki zdrowotnej (wyjĂciem systemu) abzasobami (wejĂciem
systemu) wykorzystanymi do wytworzenia tego produktu” (Southern California Evidence-based Practice Center–RAND Corporation 2008).
Na zakoñczenie przeglÈdu definicja Palmera ib Torgersona zb Centrum
Ekonomiki Zdrowia na Uniwersytecie wbYork, którzy okreĂlili efektywnoĂÊ,
jako „relacjÚ pomiÚdzy nakïadami (koszty wbpostaci pracy, kapitaïu ibsprzÚtu)
albo do wyników poĂrednich (liczba wyleczonych, czas oczekiwania na zabieg
itp.) albo do wyników koñcowych (liczba pacjentów uratowanych od Ămierci,
przedïuĝonych lat ĝycia, czasu wolnego od objawów choroby itp.)” (Palmer
ib Torgerson 1999).
OpierajÈc siÚ na powyĝszych definicjach, efektywnoĂÊ usïug medycznych
moĝna okreĂliÊ jako atrybut modelu opieki zdrowotnej mierzony relacjÈ
pomiÚdzy produktem systemu opieki medycznej (wyjĂcie) ab nakïadami
potrzebnymi na wytworzenie tego produktu (wejĂcie). Zgodnie zbtym stwierdzeniem, usïugodawca wb systemie opieki medycznej (np. szpital, lekarz)
jest efektywny, jeĝeli byï wbstanie wytworzyÊ wiÚcej produktów przy danych
nakïadach lub zminimalizowaÊ nakïady na wytworzenia danego produktu.
EfektywnoĂÊ ib jego mierniki naleĝy rozpatrywaÊ zb punktu widzenia:
– podmiotu oceniajÈcego,
– produktu opieki medycznej,
– nakïadów uĝytych do wytworzenia produktu.
2. EfektywnoĂÊ zb punktu widzenia
podmiotu oceniajÈcego
Podmioty oceniajÈce efektywnoĂÊ to przede wszystkim:
– dostawcy usïug medycznych (np. lekarze, szpitale, domy opieki),
– poĂrednicy (np. plany zdrowotne, pracodawcy), którzy dziaïajÈ wb imieniu róĝnych dostawców lub osób fizycznych,
– konsumenci/pacjenci, którzy korzystajÈ zb usïug opieki medycznej,
– spoïeczeñstwo, które obejmuje powyĝsze trzy podmioty.
Kaĝdy zbwyĝej wymienionych podmiotów ma inne cele wbzakresie oceny
efektywnoĂci, poniewaĝ sprawuje kontrolÚ nad okreĂlonymi zasobami lub
nakïadami ib w zwiÈzku zb tym moĝe wytwarzaÊ lub kupowaÊ róĝne zestawy
produktów. Na przykïad dostawcy usïug medycznych majÈ bezpoĂredni
80
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
wpïyw na sposób wytwarzania tych produktów, natomiast poĂrednicy mogÈ
podjÈÊ decyzje, które zb produktów bÚdÈ kupowane, ab które nie.
Z kolei konsumenci/pacjenci, aby uzyskaÊ dostÚp do produktów wytworzonych przez dostawców (szpitale, lekarze), najczÚĂciej korzystajÈ zbpomocy
poĂredników, którzy zwykle nie informujÈ klienta, wbjaki sposób produkt jest
wytwarzany. Dopiero od niedawna niektórzy poĂrednicy (plany zdrowotne)
zaczÚli informowaÊ klientów ob kosztach wytwarzania produktów, aby podnieĂÊ ĂwiadomoĂÊ pacjentów odnoĂnie decyzji zwiÈzanej zbwyborem produktu.
Społeczeństwo
Dostawcy
Szpitale
Lekarze
Domy opieki
Kliniki nagłych
przypadków
Produkty
(wyjście)
Nakłady
(wejście)
Pośrednicy
Plan ochrony zdrowia
Pracodawcy
Konsumenci
(pacjenci)
Usługi medyczne
Skutki zdrowotne
Zabiegi chirurgiczne
Wizyta u lekarza rodzinnego
Pobyt na oddziale intensywnej terapii
Uratowanie życia
Zmniejszenie śmiertelności
noworodków
Zwiększenie średniej długości życia
Zmniejszenie liczby zachorowań
Fizyczne
Finansowe
Praca pielęgniarki przy zabiegu
chirurgicznym
Praca personelu na odcinku
opieki medycznej
Płace pielęgniarek
Płace lekarzy
Koszty leków
Opłaty
Rys. 1. Elementy systemu efektywnoĂci usïug medycznych. ½ródïo. Southern California
Evidence-based Practice Center – RAND Corporation 2008. Identifying, Categorizing, and
Evaluating Health Care Efficiency Measures. AHRQ Publication, nr 08-0030, s. 16.
Natomiast spoïeczeñstwo jako caïoĂÊ rozpatruje efektywnoĂÊ opieki
medycznej zb punktu widzenia zarówno dostawców, jak ib poĂredników oraz
pacjentów. EfektywnoĂÊ opieki medycznej dla spoïeczeñstwa jako caïoĂci,
tzw. efektywnoĂÊ spoïeczna, jest osiÈgniÚta (z posiadanych zasobów) wtedy,
gdy nie ma sytuacji, ĝe istniejÈ osoby lub grupy spoïeczne, które majÈ lepszÈ opiekÚ medycznÈ kosztem innych osób lub grup.
Tak wiÚc, punkt widzenia kaĝdego zb podmiotów jest swego rodzaju
„soczewkÈ”, przez którÈ widzÈ rozumianÈ przez siebie efektywnoĂÊ. WbzwiÈzku
zbtym kaĝdy podmiot bÚdzie stosowaï takie mierniki efektywnoĂci, które bÚdÈ
odzwierciedlaïy jego cele, abwiÚc produkty ibnakïady potrzebne do ich wytworzenia. Dlatego to, co wydaje siÚ efektywne zbjednego punktu widzenia, wcale
vol. 9, nr 3 (33), 2011
81
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
nie musi byÊ uwaĝane za skuteczne zb innego punktu widzenia. Na przykïad
lekarz moĝe postawiÊ diagnozÚ, stosujÈc badanie za pomocÈ tomografu komputerowego, ale dla poĂrednika (plan zdrowotny) takie badanie nie musi byÊ
uznane za efektywne, jeĝeli moĝna byïo wykonaÊ znacznie tañszy test diagnostyczny ib otrzymaÊ taki sam rezultat.
3. EfektywnoĂÊ zb punktu widzenia produktu
opieki medycznej
Mierniki efektywnoĂci powinny dokïadnie odnosiÊ siÚ do produktów, których wydajnoĂÊ bÚdÈ mierzyïy. Wyróĝnia siÚ dwa typy produktów (wyjĂÊ systemu opieki medycznej) – pierwsze to usïugi zdrowotne (np. wizyty ub lekarza pierwszego kontaktu, leki, przyjÚcie do szpitala), abdrugie to skutki zdrowotne (np. zapobieganie zgonom. dobry stan funkcjonalny pacjenta, wïaĂciwe
ciĂnienie tÚtnicze). Oba typy umoĝliwiajÈ zdefiniowanie produktów caïego
systemu opieki medycznej. W zwiÈzku zbtym usïugi zdrowotne mogÈ byÊ uwaĝane za produkty majÈce wpïyw na skutki zdrowotne caïego spoïeczeñstwa.
EfektywnoĂÊ usïug zdrowotnych jako produktów (wyjĂcia systemu opieki
medycznej) moĝe byÊ mierzona dla:
Ř pojedynczej usïugi (np. procedura, zalecenie),
Ř pakietów usïug wb ramach jednego podmiotu (np. pobyt wb szpitalu),
Ř pakietów usïug pokrewnych Ăwiadczonych przez jeden lub wiÚcej podmiotów (np. poszczególne fragmenty opieki nad pacjentem realizowane
wb szpitalu, ab nastÚpnie wb klinice rehabilitacyjnej).
Przy takim zaïoĝeniu nie jest konieczne, aby usïugi zdrowotne byïy konstruowane wb oparciu ob mierniki jakoĂciowo-efektywnoĂciowe. Na przykïad
miernik efektywnoĂci moĝe rozpatrywaÊ wzglÚdne koszty procedury, ale nie
oceniajÈc, czy jej zastosowanie byïo zrealizowane na wïaĂciwym poziomie.
Podobnie inny wskaěnik efektywnoĂci moĝe oceniaÊ wzglÚdne koszty pobytu
wbszpitalu bez rozpatrywania faktu, czy samo przyjÚcie do szpitala byïo wïaĂciwe zb punktu widzenia profilaktyki lub stanu pacjenta.
Przy koñcu ubiegïej dekady rozpoczÚto próby wïÈczania mierników jakoĂci (np. skutecznoĂÊ opieki, doĂwiadczenia wbpostÚpowaniu zbpacjentem, satysfakcja pacjenta) wbocenÚ efektywnoĂci. Na przykïad konsorcjum AQA przyjÚïo zasadÚ, ĝe miernik okreĂla „efektywnoĂÊ opieki” tylko wtedy, gdy jednoczeĂnie jest poïÈczony zbmiernikiem jakoĂci, wbprzeciwnym wypadku miernik nazywany jest „kosztami opieki”. Niemniej jednak metody wïÈczenia jakoĂci do pomiaru efektywnoĂci znajdujÈ siÚ jeszcze na etapie poczÈtkowym.
Najbardziej powszechnym ib najprostszym podejĂciem jest porównanie
mierników jakoĂci ib efektywnoĂci dla tego samego dostawcy, tych samych
warunków medycznych leczonych przypadków lub tych samych procedur.
Na przykïad czÚstotliwoĂÊ monitorowanie stÚĝenia glukozy we krwi u pacjentów chorych na cukrzycÚ mogïaby byÊ raportowana wb poïÈczeniu zb kosztami fragmentu opieki nad chorymi na cukrzycÚ.
82
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
Innym (trudniejszym) sposobem byïoby dostosowanie mierników efektywnoĂci produktu (wyjĂcia systemu) do jakoĂci przez bezpoĂrednie ich poïÈczenie wb specyfikacjÚ wytwarzanego produktu. Metoda byïaby analogiczna
do tej, która jest stosowana do wyliczania QALY (Quality Adjusted Llife
Years), czyli liczby lat ĝycia skorygowanych jego jakoĂciÈ. QALY opiera siÚ
na (Philips 2009):
Ř liczbie lat (YL) zyskanej dziÚki danej interwencji medycznej – (YL)
oznacza liczbÚ lat, obktóre wydïuĝone zostanie ĝycie pacjenta dziÚki danej
procedurze (np. jeĂli bÚdzie to 5 lat, wspóïczynnik ten wyniesie 5);
Ř jakoĂci ĝycia (QL) uzyskanych lat – QL oznacza subiektywne odczucie
satysfakcji zb ĝycia wb skali od 0 (ĂmierÊ) do 1 (peïne zdrowie).
QL uwzglÚdnia wbsposób spójny status zdrowotny, psychospoïeczny oraz
socjologiczny badanej osoby. WartoĂÊ QL uzyskuje siÚ, pytajÈc pacjenta, na
ile lat ĝycia wb peïnym zdrowiu zamieniïby 10 lat ĝycia przy obecnym stanie zdrowia.
StÈd:
QALY = YL × QL .
Na przykïad: osoba sparaliĝowana wolaïaby ĝyÊ 2 lata wb caïkowitym
zdrowiu (zamiast 10 przy obecnym stanie zdrowia), abwiÚc QL = 0,2. Interwencja medyczna wydïuĝyïa ĝycie chorego ob 7 lat, ab wiÚc YL = 7.
StÈd:
QALY = YL × QL = 7 × 0,2 = 1,4 .
Naleĝy podkreĂliÊ, ĝe wydïuĝajÈc ĝycie ob mniejszÈ liczbÚ lat, ale za to
bardziej poprawiajÈc jego jakoĂÊ, moĝna uzyskaÊ wyĝszy wskaěnik QALY.
Wskaěnik ten umoĝliwia porównywanie róĝnych procedur medycznych ibdlatego uwaĝa siÚ, ĝe mógïby byÊ wykorzystany do poïÈczenia mierników efektywnoĂci ib jakoĂci produktów medycznych.
Na przykïad procedury pomostowania aortalno-wieñcowego (tzw. bypassy) powinny posiadaÊ mniejszÈ wagÚ niĝ procedury obarczone duĝym
ryzykiem powikïañ. PodejĂcie to jednak stwarza obecnie znaczÈce wyzwania metodologiczne ib nadal znajduje siÚ wb sferze badañ.
Skutki zdrowotne produktów usïug medycznych mogÈ obejmowaÊ stan
zdrowia wb danym momencie, zmiany wb stanie zdrowia wb okreĂlonym czasie lub zmiany wb stanie zdrowia wb wyniku okreĂlonej interwencji medycznej (np. ĂmiertelnoĂÊ po operacjach). Dlatego zastosowanie skutku zdrowotnego jako miernika efektywnoĂci produktu bardziej bezpoĂrednio poïÈczy mierniki jakoĂci ib efektywnoĂci. Dla wielu lekarzy taka informacja jest
istotna dla oceny, czy skuteczne wzorce opieki (np. stosunkowo duĝa liczba
leków generycznych stosowanych wb leczeniu nadciĂnienia tÚtniczego) sÈ
takĝe efektywne (np. mierzone stosunkiem ludnoĂci zb dobrym ciĂnieniem
tÚtniczym).
vol. 9, nr 3 (33), 2011
83
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
Liczba metodologicznych wyzwañ zwiÚksza siÚ, gdy jako produkt (wyjĂcie zbsystemu) zostanÈ zastosowane skutki zdrowotne. Takimi problemami
stajÈ siÚ: okreĂlenie czasu podlegajÈcego ocenie (np. czy ramy czasowe dla
kosztów ib wyników muszÈ byÊ identyczne), identyfikacja podmiotów odpowiedzialnych za wytworzenie danego skutku zdrowotnego, uzgodnienie przypuszczalnej drogi pacjenta (szczególnie jeĝeli pomiar produktu bÚdzie trwaï
dïuĝszy okres) oraz uwzglÚdnienie czynników znajdujÈcych siÚ poza zakresem systemu Ăwiadczenia usïug zdrowotnych (np. zanieczyszczenia Ărodowiska, edukacji).
Na sposób mierzenia efektywnoĂci moĝe mieÊ wpïyw forma kupowania
produktu. Na przykïad, jeĂli usïugi lekarza sÈ opïacane na zasadzie „opïata
za usïugÚ”, to nabywca moĝe rozwaĝyÊ ocenÚ efektywnoĂci na poziomie
danej jednostki usïugowej. Natomiast, jeĝeli szpital otrzymuje wynagrodzenie za pakiet usïug, wtedy nabywca moĝe byÊ bardziej zainteresowany ocenÈ
efektywnoĂci caïego pakietu.
KluczowÈ kwestiÈ, która pojawia siÚ wb ocenie efektywnoĂci dokonywanej przez podmioty zewnÚtrzne, jest fakt porównywalnoĂci produktów. Problemy mogÈ siÚ pojawiÊ wtedy, gdy istnieje róĝnorodnoĂÊ (rzekoma lub rzeczywista) wbzawartoĂci pojedynczej usïugi, wbpoïÈczonych usïugach wbpakiecie oraz róĝnorodnoĂÊ pacjentów poszukujÈcych lub korzystajÈcych zbusïug.
Dlatego okreĂlajÈc mierniki efektywnoĂci, naleĝy ustaliÊ, czy metody, którymi dysponujemy, faktycznie pozwalajÈ na porównanie produktów, które
wb rzeczywistoĂci sÈ podobne. Niektóre obecnie stosowane metody wykorzystujÈ porównania typu peer-to-peer (równy zb równym), np. biorÈc pod
uwagÚ specjalizacjÚ lekarzy, wyposaĝenie ïóĝek szpitalnych lub lokalizacjÚ
szpitala czy plany zdrowotne ob statusie non-profit ib nastawione na zysk.
Ale takĝe wb tym wypadku zdefiniowanie porównywalnych grup nie jest
takie proste ibwymaga dalszych rozwaĝañ. Na przykïad na pozór proste zdefiniowanie grupy lekarzy obtej samej specjalnoĂci zaczyna siÚ komplikowaÊ,
gdy pod uwagÚ zostanie wziÚta róĝnorodnoĂÊ praktyk kaĝdego zb nich (np.
kardiolodzy, którzy specjalizujÈ siÚ wbelektrofizjologii, wbporównaniu zbkardiologami zb praktykÈ ogólnÈ). Dlatego uwaĝa siÚ, ĝe wb takim wypadku
naleĝy definiowaÊ grupy obtych samych podobieñstwach doĂwiadczalnie, na
podstawie wzorców praktyki, ale równieĝ ta metoda nie jest jeszcze dokïadnie zaprojektowania ib przetestowana.
4. EfektywnoĂÊ zb punktu widzenia
nakïadów koniecznych
do wytworzenia produktu opieki medycznej
Mierniki efektywnoĂci muszÈ równieĝ wyraěnie odnosiÊ siÚ do nakïadów, które bÚdÈ uĝyte (lub wliczone) do wytworzenia danego produktu.
Nakïady te mogÈ byÊ mierzone wbjednostkach naturalnych (np. liczba godzin
opieki, liczba dni pobytu wbszpitalu, iloĂÊ przyjÚtych przez pacjenta leków)
84
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
lub mogÈ byÊ przedstawione wbjednostkach monetarnych (rzeczywistych lub
standardowych przypisanych do kaĝdego produktu). Odpowiada to podzieleniu nakïadów na fizyczne ib finansowe.
Mierniki efektywnoĂci, które posïugujÈ siÚ jednostkami niemonetarnymi
(nakïady fizyczne), pomagajÈ odpowiedzieÊ na pytania, czy produkt mógïby
byÊ wytworzony szybciej przy pomocy mniejszej liczby personelu, mniejszÈ
liczbÈ roboczogodzin lub przy uĝyciu mniejszej iloĂci materiaïów medycznych. Z ekonomicznego punktu widzenia sytuacja, gdy produkt jest wytwarzany przy minimalnych nakïadach, okreĂlana jest efektywnoĂciÈ technicznÈ.
Z kolei mierniki efektywnoĂci, które posïugujÈ siÚ jednostkami pieniÚĝnymi (nakïady finansowe), umoĝliwiajÈ uzyskaÊ odpowiedzi m.in. na nastÚpujÈce pytania: czy produkt mógïby byÊ wytworzony taniej, abwiÚc czy moĝna
byïo obniĝyÊ caïkowite koszty pracy, materiaïów ib inne koszty niezbÚdne
do wytworzenia produktu. Z ekonomicznego punktu widzenia dotyczy to
wydajnoĂci produkcyjnej, gdzie rozwaĝa siÚ optymalne poïÈczenie wszystkich nakïadów (np. czy moĝna zastÈpiÊ pracÚ lekarza pracÈ pielÚgniarki
bez straty na jakoĂci wytwarzanego produktu) ib kosztów caïkowitych.
Podobne pytania do tych, które zostaïy postawione przy omawianiu problematyki porównywalnoĂci produktów, moĝna postawiÊ równieĝ wb przypadku nakïadów. Na przykïad metoda pïatnoĂci za usïugi lekarzy czy innych
dostawców (opïata za usïugÚ czy opïata roczna lub miesiÚczna wnoszona
przez wszystkich uczestników planu zdrowotnego) moĝe wpïywaÊ na porównywalnoĂÊ kosztów nakïadów. Przydziaï nakïadów pieniÚĝnych moĝe róĝniÊ
siÚ znacznie wbzaleĝnoĂci od struktury kosztów poszczególnych grup medycznych, szpitali lub praktyki lekarzy. Z tego powodu wielu uĝytkowników zdecydowaïo siÚ na stworzenie standardowych cen wb oparciu ob tabele opïat
lub innych metod majÈcych na celu usuniÚcie (lub ograniczenie) niedogodnoĂci zróĝnicowania opïat lub róĝnic wb strukturze kosztów.
5. Opis przypadku
Zakïadamy, ĝe instytucja oferujÈca plany zdrowotne stworzyïa wielopoziomowe sieci usïug lekarskich, gdzie lekarze sÈ przypisani do poszczególnych kategorii na podstawie wskaěników efektywnoĂci. Instytucja ocenia
dziaïalnoĂÊ lekarzy wb celu kierowania pacjentów do tych, którzy wykonujÈ
operacjÚ zaÊmy po najniĝszych kosztach. Tabela 1 przedstawia nakïady ibprodukt dla trzech lekarzy. Naleĝy podkreĂliÊ, ĝe produkt jest identyczny ibbez
wzglÚdu na to, czy instytucja planu zdrowotnego analizuje usïugÚ, czy skutki
zdrowotne, to kaĝdy lekarz wykonuje takÈ samÈ liczbÚ zabiegów na dzieñ
zb identycznymi skutkami ib satysfakcjÈ pacjenta.
Z punktu widzenia instytucji planu zdrowotnego najbardziej istotnÈ informacjÈ jest opïata za usïugÚ, dlatego wbtym przypadku lekarz 3. bÚdzie oceniony najwyĝej, nastÚpnie lekarz 2. ibna koñcu lekarz 1. Natomiast zbpunktu
widzenia lekarza (np. wewnÚtrznej oceny efektywnoĂci jego praktyki) waĝvol. 9, nr 3 (33), 2011
85
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
Lekarz 1
Lekarz 2
Lekarz 3
Nakïady (na procedurÚ)
Czas pracy lekarza
15 min
20 min
15 min
Koszt pracy lekarza
$100/godz
$100/godz
$100/godz
Czas pracy pielÚgniarki
60 min
45 min
45 min
Koszt pracy pielÚgniarki
$40/godz
$40/godz
$40/godz
Dawka anestezjologiczna
40 mL
40 mL
40 mL
Koszty anestezjologiczne
$0,10 mL
$0,10 mL
$0,05 mL
Razem nakïady
$69
$64
$57
Razem opïata
$80
$75
$65
8/dzieñ
8/dzieñ
8/dzieñ
+10 punktów
+10 punktów
+10 punktów
89
89
89
Produkt (razem)
Operacja zaÊmy
FunkcjonalnoĂÊ widzenia
Satysfakcja pacjenta
Tab. 1. Nakïady na procedurÚ operacji zaÊmy oraz skutki zdrowotne dla pacjenta – przykïad
1. ½ródïo: Southern California Evidence-based Practice Center – RAND Corporation 2008.
Identifying, Categorizing, and Evaluating Health Care Efficiency Measures. AHRQ Publication,
nr 08-0030, s. 20.
niejszym miernikiem bÚdzie caïkowity koszt nakïadów niĝ opïata za usïugÚ.
Co oznacza, ĝe gdyby mógï skutecznie obniĝyÊ koszty przy danym poziomie opïaty, mógïby jednoczeĂnie uzyskaÊ wiÚkszÈ marĝÚ zysku.
ZaleĝnoĂÊ miÚdzy kosztami ib opïatami nie jest staïa, wb zwiÈzku zb tym
lekarz obnajniĝszych kosztach nakïadów moĝe równieĝ otrzymywaÊ najwyĝszÈ opïatÚ. Dlatego lekarz powinien patrzeÊ na efektywnoĂÊ ze swojego
punktu widzenia, ab nie zb punktu widzenia planu zdrowotnego. Poniewaĝ
lekarz praktykujÈcy wb regionie, gdzie funkcjonuje tylko jeden plan zdrowotny, bÚdzie miaï mniejsze szanse wynegocjowania korzystniejszych stawek, niĝ lekarz praktykujÈcy wb regionie ob silnej konkurencji miÚdzy kilkoma planami opieki zdrowotnej.
JeĂli przyjrzymy siÚ nakïadom fizycznym (tabela 1), zauwaĝymy, ĝe czas
pracy lekarza 2. jest dïuĝszy niĝ lekarzy 1. ib 3., natomiast czas pracy pielÚgniarki lekarza 1. jest dïuĝszy, niĝ to ma miejsce wbprzypadku pielÚgniarek
lekarzy 2. ib3. Dlatego zbpunktu widzenia nakïadów fizycznych lekarz 3. jest
najbardziej efektywny (najkrótszy czas pracy lekarza ib pielÚgniarki ib ĝadnych innych dodatkowych nakïadów.
Wszyscy lekarze uĝywajÈ tej samej iloĂci Ărodka anestezjologicznego jako
nakïadu fizycznego, ale zb punktu widzenia finansowego lekarz 3. jest bardziej efektywny, poniewaĝ stosuje Ărodek generyczny, który daje mu wbrezultacie najniĝsze koszty tego nakïadu. Naleĝy jednak podkreĂliÊ, ĝe wbrzeczywistoĂci lekarze stosujÈ wb znaczÈcym stopniu substytucyjnoĂÊ nakïadów,
dÈĝÈc wb ten sposób do poprawienia swojej efektywnoĂci.
86
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
Róĝne wyniki, które uzyskuje siÚ, stosujÈc miernik caïkowite koszty
zamiast opïaty wb mierzeniu efektywnoĂci, podkreĂlajÈ istotnoĂÊ problemu,
zbjakiego punktu widzenia nastÚpuje pomiar efektywnoĂci. Dlatego jednym
sposobem kontroli rynku ze wzglÚdu na róĝnice wb opïatach uzyskiwanych
przez lekarzy jest stosowanie cen standardowych. Poniewaĝ gdy stosowane
sÈ standardowe ceny, mierniki odzwierciedlajÈ zarówno efektywnoĂÊ nakïadów fizycznych (efektywnoĂÊ techniczna), jak ibefektywnoĂÊ nakïadów finansowych (wydajnoĂÊ produkcyjnÈ).
Z kolei tabela 2 przedstawia dziaïalnoĂÊ dwóch lekarzy, którzy przy tych
samych nakïadach uzyskujÈ róĝnÈ liczbÚ zabiegów zbróĝnymi skutkami ibróĝnicÈ wb satysfakcji klienta.
Lekarz 1
Lekarz 2
Czas pracy lekarza
15 min
20 min
Koszt pracy lekarza
$100/godz
$100/godz
Nakïady (na procedurÚ)
Czas pracy pielÚgniarki
60 min
45 min
Koszt pracy pielÚgniarki
$40/godz
$40/godz
Dawka anestezjologiczna
40 mL
40 mL
Koszty anestezjologiczne
$0,10 mL
$0,10 mL
Razem nakïady
$69
$64
Razem opïata
$80
$75
Produkt (razem)
Operacja zaÊmy
FunkcjonalnoĂÊ widzenia
Satysfakcja pacjenta
8/dzieñ
10/dzieñ
+10 punktów
+8 punktów
89
80
Tab. 2. Nakïady na procedurÚ operacji zaÊmy oraz skutki zdrowotne dla pacjenta – przykïad
2. ½ródïo: Southern California Evidence-based Practice Center – RAND Corporation 2008.
Identifying, Categorizing, and Evaluating Health Care Efficiency Measures. AHRQ Publication,
nr 08-0030, s. 21.
Jak wynika zb tabeli 2, lekarz 2. wykonuje wiÚcej operacji zaÊmy, ale
zbmniejszÈ funkcjonalnoĂciÈ widzialnoĂci ibmniejszym zadowoleniem klienta
zb porównaniu zb lekarzem 1.
Dlatego aby porównaÊ ich efektywnoĂÊ, naleĝaïoby stworzyÊ model, który
mógïby odpowiedzieÊ na pytanie, jaka byïaby efektywnoĂÊ fizyczna lub finansowa lekarza 2., gdyby jego produkt byï identyczny zbproduktem lekarza 1.
(lub odwrotnie). Jednym zb takich prostych rozwiÈzañ jest poïÈczenie obydwu produktów wb jeden za pomocÈ przydzielenia kaĝdemu zb efektów
medycznych (w przykïadzie funkcjonalnoĂci widzenia ibsatysfakcji pacjenta)
odpowiednich wag.
Bardziej zïoĝone modele wykorzystujÈ analizÚ regresji oraz metody nieparametryczne, takie jak Data Envelopmenmt Analysis (DEA), która jest
vol. 9, nr 3 (33), 2011
87
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
najbardziej odpowiednia do badañ efektywnoĂci technicznej. Natomiast do
estymacji efektywnoĂci kosztowej ib dochodowej wykorzystuje siÚ metody
parametryczne, takie jak np. Stochastic Frontier Approach (SFA).
Modele wykorzystujÈce powyĝsze metody nie sÈ tematem niniejszego
artykuïu.
6. Mierniki efektywnoĂci
Przykïady mierników efektywnoĂci wb zaleĝnoĂci od oceniajÈcego podmiotu, produktu ib nakïadów przedstawia tabela 3.
Miernik
Podmiot oceniajÈcy/cel
Produkt (wyjĂcie)
Nakïady (wejĂcie)
Koszt przypadku Plany ochrony zdrowia Pakiety usïug
szpitalnego
medycznych
Lekarze
zwiÈzane
Cel: zmniejszenie
zb jednostkÈ
kosztów
chorobowÈ
Koszt wb jednostkach
pieniÚĝnych
Koszt pobytu
wb szpitalu
Plany ochrony zdrowia Pakiety usïug
medycznych
Szpitale
stosowane podczas
Cel: zmniejszenie
pobytu pacjenta
kosztów
wb szpitalu
Koszt wb jednostkach
pieniÚĝnych
Koszt
ubezpieczenia
na ĝycie
Pracodawcy
Cena ubezpieczenia
pobierana przez
plan ochrony
zdrowia
Koszt poprawy
stanu zdrowia
Medicare
Wykorzystanie
zasobów pracy
Szpitale
WydajnoĂÊ
Lekarze
Plany ochrony zdrowia
Cel: ustalenie ceny
ubezpieczenia
Zmiana
obecnego stanu
Plany ochrony zdrowia
funkcjonowania
Cel: maksymalizacja
beneficjentów
ochrony zdrowia
Cel: optymalizacja
zasobów pracy
Cel: maksymalizacja
produktu
Wspóïczynnik
przepisywania
leków
generycznych
Liczba pracodawców
zb okreĂlonym typem
ubezpieczenia
zdrowotnego
Caïkowity koszt
opieki medycznej
Caïkowita liczba dni Caïkowita liczba
pobytów wb szpitalu godzin pracy
pielÚgniarek
poĂwiÚcona opiece
nad pacjentem
Caïkowita liczba
przebadanych
pacjentów
Caïkowita liczba
godzin pracy lekarza
poĂwiÚcona opiece
nad pacjentem
Plany ochrony zdrowia Caïkowita liczba dni Caïkowita liczba dni
podawania leków
podawania leków
Lekarze
generycznych
Cel: minimalizowanie
kosztów leków
Tab. 3. Przykïady mierników efektywnoĂci ½ródïo: Southern California Evidence-based
Practice Center – RAND Corporation 2008. Identifying, Categorizing, and Evaluating Health
Care Efficiency Measures. AHRQ Publication, nr 08-0030, s. 22.
88
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
6.1. Miernik – koszt przypadku szpitalnego
Miernik koszt przypadku szpitalnego wykorzystywany jest przede wszystkim przez organizacje oferujÈce plany ochrony zdrowia ib personel lekarski
do okreĂlenia róĝnic wb kwotach pieniÚĝnych wydawanych na pacjentów
zb podobnymi problemami zdrowotnymi. Celem tego mirnika jest redukcja
kosztów. W tym przypadku produktem sÈ pakiety usïug medycznych (np.
wizyty, leki, procedury, opieka natychmiastowa), które sÈ zwiÈzane zbopiekÈ
dotyczÈca poszczególnych przypadków, procedur lub zdarzeñ. Natomiast
nakïady sÈ wyraĝone wbjednostkach pieniÚĝnych ibokreĂlajÈ koszt caïkowity.
Miernik ten jest zazwyczaj stosowany do badania Ăredniego kosztu okreĂlonego przypadku wĂród lekarzy wbtej samej specjalnoĂci ibsïuĝy do wskazania tych, których sÈ wyĝsze od przeciÚtnych. Tak wiÚc, miernik ten sïuĝy
do wzglÚdnego oszacowania efektywnoĂci ib jednoczeĂnie udzielenia odpowiedzi, czy usïuga medyczna moĝe byÊ dostarczona po niĝszym koszcie.
Gïównym problemem przy stosowaniu tego miernika jest porównywalnoĂÊ
przypadków pomiÚdzy ocenianymi podmiotami (podobna jakoĂÊ, ryzyko
pacjenta, itp.) oraz czy atrybuty poszczególnych przypadków zostaïy wycenione poprawnie.
6.2. Miernik – koszt pobytu wb szpitalu
Za pomocÈ miernika koszt pobytu wb szpitalu instytucje oferujÈce plany
ochrony zdrowia porównujÈ Ăredni koszt pobytu wbróĝnych szpitalach. Celem
stosowania tego miernika jest zmniejszenie kosztów. Produktem jest pakiet
usïug stosowany wb szpitalu podczas leczenia pacjentów, natomiast nakïadem jest cena, jakÈ pïaci instytucja oferujÈca plan ochrony zdrowia. Cena
musi obejmowaÊ wszystkie zniĝki, które zostaïy wynegocjowane ze szpitalem. Poniewaĝ miernik ten jest ocenÈ zewnÚtrznÈ dokonywanÈ przez instytucje oferujÈce plany ochrony zdrowia, rzeczywiste koszty, jakie ponosi szpital wb zwiÈzku zb pobytem pacjenta, nie sÈ brane pod uwagÚ. Jeĝeli miernik
jest ĂredniÈ kosztów wszystkich pobytów wbszpitalu, wtedy moĝe byÊ obciÈĝony przypadkami, które nie wystÚpowaïy wbinnych szpitalach, ibw zwiÈzku
zb tym byÊ trudny do porównania.
6.3. Miernik – koszt ubezpieczenia na ĝycie
Miernik koszt ubezpieczenia na ĝycie umoĝliwia pracodawcom ocenÚ kosztów Ăwiadczenia róĝnego rodzaju ubezpieczeñ zdrowotnych dla swoich pracowników ibich rodzin. Celem stosowania tego miernika jest minimalizacja
caïkowitych kosztów pracy wïasnych procesów produkcyjnych. Produktem
wbtym przypadku jest liczba pracodawców zbokreĂlonym typem ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast nakïadem cena ubezpieczenia pobierana przez
instytucjÚ oferujÈcÈ plan ochrony zdrowia. JeĂli pakiet korzyĂci wboferowanych planach jest identyczny, pracodawca moĝe zakïadaÊ, ĝe niĝsza cena
ubezpieczenia oznacza wiÚkszÈ jego efektywnoĂÊ. Pracodawcy mogÈ mieÊ
vol. 9, nr 3 (33), 2011
89
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
trudnoĂci zb ocenÈ róĝnic pomiÚdzy poszczególnymi pakietami ubezpieczeñ
wb powiÈzaniu zb ich cenÈ rynkowÈ ab oferowanymi korzyĂciami, które majÈ
znaczÈcy wpïyw na aktuarialnÈ wartoĂÊ takiego pakietu, ab tym samym na
naliczane skïadki.
6.4. Miernik – koszt poprawy stanu zdrowia
Miernik koszt poprawy stanu zdrowia jest wykorzystywany przez Medicare, który jest amerykañskim programem ubezpieczeñ zdrowotnych dla
osób wbwieku co najmniej 65 lat. Niektóre osoby, które nie ukoñczyïy jeszcze 65 lat, mogÈ równieĝ byÊ uprawnione do Ăwiadczeñ Medicare, wb tym
osoby niepeïnosprawne oraz osoby cierpiÈce na trwaïÈ niewydolnoĂÊ nerek
albo stwardnienie zanikowe boczne (chorobÚ Lou Gehriga). Program
pomaga wbpokryciu kosztów opieki zdrowotnej, ale nie pokrywa wszystkich
wydatków medycznych, ab w wiÚkszoĂci wypadków równieĝ kosztów opieki
dïugoterminowej. Medicare jest finansowane przez czÚĂÊ podatków od wynagrodzeñ, opïacanych przez pracowników ib ich pracodawców. Jest równieĝ
finansowane czÚĂciowo przez comiesiÚczne skïadki potrÈcane ze Ăwiadczeñ
zb tytuïu Ubezpieczeñ Spoïecznych.
Medicare skïada siÚ zb czterech czÚĂci (US Department of Health and
Human Services 2011: 14):
1. Ubezpieczenia szpitalnego (czÚĂÊ A), które pomaga wb pokryciu kosztów leczenia pacjenta wb szpitalu lub wb specjalistycznej placówce opieki
pielÚgniarskiej (po pobycie wb szpitalu), pewnych rodzajów opieki zdrowotnej wb domu oraz opieki wb hospicjum.
2. Ubezpieczenia medycznego (czÚĂÊ B), które pomaga wb pokryciu kosztów usïug lekarskich ib wielu innych Ăwiadczeñ medycznych oraz materiaïów, których nie obejmuje ubezpieczenie szpitalne.
3. Medicare Advantage (czÚĂÊ C). Osoby korzystajÈce zbczÚĂci A ibB ubezpieczenia Medicare mogÈ zadecydowaÊ, aby otrzymywaÊ wszelkie Ăwiadczenia zdrowotne za poĂrednictwem jednego ze Ăwiadczeniodawców realizujÈcych czÚĂÊ C ubezpieczenia.
4. Planu refundacji leków na receptÚ (czÚĂÊ D), który pomaga wb pokryciu kosztów leków przepisanych przez lekarza wb celu leczenia chorego.
Medicare wykorzystuje ten miernik do oceny poprawy stanu zdrowia
ib kosztów beneficjentów uczestniczÈcych wb prywatnej czÚĂci planu Medicare, tzw. Advantage, wb porównaniu zb efektywnoĂciÈ planów tradycyjnych
Medicare, opartych na „opïacie za usïugÚ”. Celem stosowania tego miernika jest maksymalizacja ochrony zdrowia uczestników planu Medicare przy
obecnym poziomie finansowania. Produktem wbtym przypadku jest zmiana
fizycznego funkcjonowania beneficjentów wbdanym okresie. Natomiast nakïadem jest kwota, jakÈ Medicare wydaje na tych beneficjentów wbdanym okresie. Jedynym problemem przy stosowaniu tego miernika jest zapewnienie,
aby porównywane grupy beneficjentów Medicare byïy wb miarÚ podobne
(np. wiekowo).
90
Problemy ZarzÈdzania
Mierniki efektywnoĂÊ usïug medycznych w amerykañskim systemie opieki zdrowotnej
6.5. Miernik – wykorzystanie zasobów pracy
Miernik wykorzystanie zasobów pracy jest stosowany przez szpitale do
oceny pracy pielÚgniarek (jest to zwykle jeden ze znaczÈcych skïadników
kosztów kaĝdego szpitala) wb celu minimalizacji kosztów pracy. Produktem
wb tym przypadku jest caïkowita liczba dni pobytu pacjentów wb szpitalu,
ab nakïadem liczba godzin pracy pielÚgniarek poĂwiÚconych pacjentom. Z
punktu widzenia efektywnoĂci, powstaje pytanie, czy taka sama liczba dni
pobytu pacjentów wbszpitalu moĝe byÊ „obsïuĝona” mniejszÈ liczbÈ godzin
pracy pielÚgniarek (przy zaïoĝeniu, ĝe rezultaty opieki pielÚgniarskiej pod
wzglÚdem wykonywanych czynnoĂci bÚdÈ takie same). Miernik ten sïuĝy
równieĝ do oceny, czy poziom wyszkolenia pielÚgniarek moĝe mieÊ wpïyw
na liczbÚ godzin opieki poĂwiÚconej pacjentowi.
6.6. Miernik – wydajnoĂÊ
Miernik wydajnoĂÊ jest bardzo czÚsto stosowany do wewnÚtrznej oceny
skutecznoĂci lekarzy, którzy sÈ wynagradzani za produktywnoĂÊ. Produktem wb tym przypadku jest caïkowita liczba pacjentów, ab nakïadem liczba
godzin pracy lekarz poĂwiÚcona opiece nad pacjentem. Z punktu widzenia
efektywnoĂci problemem tego miernika jest po pierwsze – czy liczba pacjentów jest odpowiednia dla róĝnych poziomów liczby godzin pracy lekarza,
ab po drugie – czy moĝliwa jest substytucja pracy lekarza mniej kosztownÈ
pracÈ pielÚgniarki bez zmniejszenia jakoĂci opieki.
6.6. Miernik – wspóïczynnik przepisywania
leków generycznych
Miernik przepisywania leków generycznych jest wykorzystywany zarówno
przez lekarzy, jak ibinstytucje oferujÈce plany zdrowotne, które refinansujÈ
koszty przepisywanych pacjentom leków na receptÚ. Produktem wbtym przypadku jest caïkowita liczba dni podawania leków, natomiast nakïadem caïkowita liczba dni podawania leków generycznych. Miernik dotyczy tylko
leków przepisywanych na receptÚ. Podstawowe zaïoĝenia stosowania tego
miernika to:
Ř skutek stosowania leku jest identyczny bez wzglÚdu na to, czy jest to
lek markowy, czy generyczny,
Ř leki generyczne sÈ zawsze tañsze od leków markowych,
Ř dostÚpnoĂÊ substytutów leków generycznych jest taka sama wb kaĝdym
przypadku.
Informacje ob autorkach
Prof. dr hab. Jadwiga Suchecka – Uniwersytet Medyczny wb ’odzi. E-mail:
[email protected].
Dr Konstanty Owczarek – Uniwersytet Medyczny wb ’odzi.
vol. 9, nr 3 (33), 2011
91
Jadwiga Suchecka, Konstanty Owczarek
Przypisy
1
Kolalicja Ambulatory Care Quality Alliance (AQA) powstaïa we wrzeĂniu 2004 r.
ibzrzesza nastÚpujÈce organizacje: American Academy of Family Physicians (AAFP),
American College of Physicians (ACP), America’s Health Insurance Plans (AHIP
oraz Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Celem koalicji jest efektywne ibskuteczne poprawianie pomiaru wydajnoĂci, gromadzenia danych, ibsprawozdawczoĂci wb ambulatoryjnej opiece zdrowotnej.
Bibliografia
NQF 2007. Measurement Framework: Evaluating Efficiency Across Episodes of Care,
December.
Palmer, S. ib D.J. Torgerson 1999. Definitions of efficiency. BMJ. nr 318, s. 1136.
Philips, C. 2009. What is ab QUALY?, http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ painres/
download/whatis/QALY.pdf.
Southern California Evidence-based Practice Center – RAND Corporation 2008. Identifying, Categorizing, and Evaluating Health Care Efficiency Measures. AHRQ Publication, nr 08-0030.
The Leapfrog Group and Bridges to Excellence 2004. Measuring Provider Efficiency
Version 1.0., http://www.leapfroggroup.org/media/file/MeasuringProviderEfficiencyVersion1_12-31-2004.pdf.
Thomas, J.W. 2006. Hospital Cost Efficiency Measurement: Methodological Approaches,
Pacific Business Group on Health, http://www.pbgh.org/programs/documents/
PBGHHospEfficiencyMeas_01-2006_22p.pdf.
US Department of Health and Human Services 2011. Medicare and You.
92
Problemy ZarzÈdzania