Wniosek o udzielenie pisemnej informacji o numerze porządkowym

Klembów, .................................
..........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
..........................................................................
(adres zamieszkania lub siedziba)
..........................................................................
(telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Klembów
Referat Gospodarki Nieruchomościami i
Ochrony Środowiska
05-205 Klembów
ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38
WNIOSEK
o udzielenie pisemnej informacji o numerze porządkowym
Proszę o udzielenie pisemnej informacji o numerze porządkowym budynku
zlokalizowanego* / prognozowanego do wybudowania* na działce ewidencyjnej:
a)
numer działki ewidencyjne
.........................................................................................
b)
numer obrębu ewidencyjnego .........................................................................................
c)
numer księgi wieczystej
.........................................................................................
d)
miejscowości
.........................................................................................
przy ulicy
.........................................................................................
na podstawie danych ewidencji miejscowości, ulic i adresów prowadzonej dla Gminy
e)
Klembów.
Dodatkowe uwagi: .................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Sposób odbioru:
pismo odbiorę osobiście w Referacie**
pismo proszę przesłać pocztą na adres jw.**
..................................................................
(czytelny podpis)
* właściwe podkreślić
** właściwe zaznaczyć