Ankieta dot. Instalacji kolektorów słonecznych Ankieta kierowana

Ankieta dot. Instalacji kolektorów słonecznych
Ankieta kierowana jest do mieszkańców Gminy Dobrzyniewo Duże, gdzie fakt zamieszkania
potwierdzony jest stałym zameldowaniem na ternie gminy
Imię i nazwisko
(wszyscy współwłaściciele)
Adres zameldowania
Pesel , nr dowodu osobistego
Numer geodezyjny działki
Tel. Kontaktowy / Adres e-mail
Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
tzw. opłata za śmieci – opłacone brak zaległości /
zaległości
Stawka miesięczna ………....……zł. Kwota zaległości : ……….………… zł.
Powierzchnia użytkowa domu (m2)
Czy pod adresem montażu prowadzona jest działalność
gospodarcza / TAK lub NIE /
Czy pod adresem montażu prowadzona jest działalność
rolnicza polegająca na produkcji lub sprzedaży płodów
rolnych / TAK lub NIE /
Rodzaj budynku
Czy klient posiada dokumentację
techniczną dachu (projekt, rzuty), jeżeli
TAK to jaką?
Drewniany/murowany
TAK/NIE, JAKĄ ………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj pokrycia dachowego
Ilość domowników
Ilość zużywanej ciepłej wody
Miesięcznie litrów : ………………………….
Możliwość montażu dodatkowego
stojącego zasobnika wody na powierzchni
min. 2m2 i wysokości ok. 2 m./ miejsce
Kotłownia- wolna powierzchnia do montażu : …….………… m2, wysokość ………..… m.
Źródło zasilania w ciepło / rodzaj kotła
Istniejący zasobnik c.w.u.
TAK / NIE
pojemność w litrach ………………………..
Oświadczenie:
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Gminę Dobrzyniewo Duże podanych przeze mnie danych osobowych zawartych w deklaracji na potrzeby projektu „Instalacji kolektorów słonecznych”.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a także dobrowolności ich podania.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.) informuje się, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Dobrzyniewo Duże, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania
na budowę mikroinstalacji prosumenckich, 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4. Podanie danych osobowych jest
dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich.
………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………
(czytelny podpis)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że pod wskazanym adresem gdzie zostanie zainstalowany zestaw solarny nie
prowadzę działalności gospodarczej, produkcyjno–wytwórczej działalności rolniczej ani jakiejkolwiek innej działalności
polegającej na sprzedaży płodów rolnych, jak również zobowiązuję się do nieprowadzenia w/w działalności przez okres
10 lat od dnia odbioru instalacji solarnej.
Jednocześnie jestem świadomy faktu, iż w razie złamania w/w zakazu, mogę zostać obciążony karami finansowymi
nałożonymi przez organ współfinansujący montaż instalacji solarnej (Urząd Marszałkowski województwa podlaskiego
oraz inne przypisane prawem jednostki upoważnione do kontroli wydatkowania środków unijnych).
Oświadczam, że zapoznałem się z poniżej zamieszczonym art. 107 Traktatu UE, wg którego zakazuje się
dofinansowania ze środków unijnych montażu instalacji solarnych dla osób prowadzących działalność gospodarczą ,
oraz jakąkolwiek inną rolniczą działalność produkcyjną lub wytwórczą; tzn.: OSOBY KTÓRE NA NIERUCHOMOŚCI
WSKAZANEJ DO MONTAŻU INSTALACJI MAJĄ ZAREJESTROWANĄ DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ,
PROWADZĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ LUB DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ POLEGAJĄCĄ NA SPRZEDAŻY
PŁODÓW ROLNYCH (zboża, trzoda chlewna, mleko itp.), a w razie montażu w/w instalacji mają 10 letni zakaz
prowadzenia takich działalności.
Art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE):
Z zastrzeżeniem innych postanowień przewidzianych w Traktatach, wszelka
pomoc przyznawana przez Państwo Członkowskie lub przy użyciu zasobów
państwowych w jakiejkolwiek formie, która zakłóca lub grozi zakłóceniem
konkurencji poprzez sprzyjanie niektórym przedsiębiorstwom lub produkcji
niektórych towarów, jest niezgodna z rynkiem wewnętrznym w zakresie, w jakim
wpływa na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi.
Oświadczam również, że w przypadku zakwalifikowania mojej osoby do montażu instalacji solarnej
zobowiązuję się do poniesienia wkładu własnego w wysokości do 20 % wartości inwestycji dot. mojej nieruchomości
( tzn.: kwotę ok. 3000,00 zł. )
…………………………….…………
Miejscowość, data
………………………………………….
(czytelny podpis)