Nr wniosku ......................._ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Załącznik nr 1
KARTA OCENY WNIOSKU O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
nr …………….…..…….. imię i nazwisko…………………..………………………………………….……………
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć
właściwe):
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej:
1
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia
wniosku i uzyskania dofinansowania zgodnie z rozporządzeniem
MPiPS w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być
finansowane ze środków PFRON
Wniosek jest kompletny, zawiera wymagane załączniki, wypełniony
poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach
2
3
 - tak  - nie
 - tak  - nie
 - tak  - nie
Wniosek niekompletny – termin uzupełnienia wniosku
UWAGI
Do dnia……………………………...
Data weryfikacji formalnej wniosku: …………………………………. 20
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
r.
 - tak  - nie
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
 - tak  - nie
pi eczątka i mi enna osoby dokonującej wer yfi kacji for mal nej wni osku
pi eczątka i mi enna ki er owni ka dzi ału ,
jednostki organizacyjnej
d at a, p o d p is:
d at a, p o d p is:
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ………………………… 20 …….. r.
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ..........................20…….r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI
BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
pozytywna: 
negatywna: 
minimalna liczba punktów uprawniających do dofinansowania wynosi: …………..
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA W WYSOKOŚCI (w zł):
 likwidacja barier architektonicznych
.............................. zł…………….%
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data.................................20……r.
Akceptacja Dyrektora PCPR
(pieczątka i podpis)
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER
ARCHITEKTONICZNYCH ( BA )
Liczba
punktów
KRYTERIA OCENY WNIOSKU
Maksymalna
liczba punktów
1
Stopień, przyczyna niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne/zaświadczenie lekarskie
20
20
osoby z dysfunkcją ruchu poruszające się na wózku inwalidzkim , po amputacji lub
a)
wrodzonym braku kończyn górnych lub dolnych, niewidome
b)
niewidome
dysfunkcja narządu ruchu / wzroku/
choroby neurologiczne,
znaczny (I grupa inwalidzka) / dzieci
15
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
10
5
lekki (III grupa inwalidzka)
c)
występuje niepełnosprawność sprzężona
2
Korzystanie ze środków finansowych PFRON
a)
Wnioskodawca nie korzystał z dofinansowania na likwidację barier architektonicznych ze
środków PFRON
3
Inne kryteria:
a)
dodatkowe osoby niepełnosprawne pozostające
we wspólnym gospodarstwie Wnioskodawcy
– jedna osoba
5
5
10
10
5
– więcej niż jedna osoba
4
15
10
10
Dochód w rodzinie jednoosobowej
5
a)
Osoba samotna
b)
dochód – do 634 zł
20
c)
dochód - od 635 zł do 1500 zł
10
5
Dochód w rodzinie wieloosobowej
a)
dochód – do 514 zł
20
b)
dochód - od 515 zł do 1100 zł
10
6
Warunki mieszkaniowo - bytowe - ocena dokonana na podstawie protokołu wizji lokalnej
a)
złe
25
20
20
Maksymalna punktacja
BA
20
125
WNIOSEK OTRZYMAŁ PUNKTACJĘ
Minimalna liczba punktów uprawniająca do dofinansowania:
BA:
Podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku
Podpis kierownika działu
Data, podpis
Data, podpis
Punktacja
wniosku