właściwy urząd skarbowy (oJ? V CbdkJ Cb A , e j

właściwy urząd skarbowy (oJ? V CbdkJ Cb A , e j

e \-u W
s o j o
V »<*>
właściwy urząd skarbowy
Oświadczenie o stanie majątkowym n Q
Ja, niżej podpisany(a),.VI ,C3>r. o .rrr. TPt. ct>^ r .
20^5r
T>-.9?r>. ^ . V ..................
(imiona i nazwisko)
(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony (a)
X7. .*Oj^G.<^.ęv .
zatrudniony (a) w
f=*,V.VJ.r.
^ T: . . w
f.Ot Vv % l
d ^ . ‘.Cł
..............
WO ^ .OGL/aj rO.
S-\-S-iW. " p r . ^ ^ f O r C i ^
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały (a) w
..., ....... ........... ...... ...................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne
(Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy
oświadczam,
że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące
mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchni:
. m2, położony
adres:
...... .... ........ ......................
tytuł prawny:
^ .C
.CO.O X JC.© T T
. ^ A c i Cł ^O .
OUJOw
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne) :
rpj
adres:
powierzchnia całkowita:
m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału) :
Gospodarstwo rolne: r~>* Gł
rodzaj gospodarstwa:
f'» O
iO <cł <ra c o
powierzchnia
m2
adres: ........
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste,
dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości:
4. Inne nieruchomości (place, działki): powierzchnia: klłfe.............
^ V V h . ę > _ .
" « T o . t h 0 . 0 ^ c o . O . q r o c i . ? f j ^ ę = ? » X V s >a c o
(adres, tytuł prawny: własnośSj współwłasność, inny tytuł - podać jaki
nra rr inno dono)
________
(oJ?
m2
V CbdkJ Cb A , e j
1
1-
im
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej
, 9 , Ł . 5 . M p L V 4 . . .
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .f?i
- papiery wartościowe: . rr».*.Q* . p
.O.
.......................................
,cx. c^. c x n r s .
na kwotę: .....
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
-tak*-
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo. .rr>.*.Q. . .Hn
Y. €^rC"y
III
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki
prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność
gospodarczą.
fe*— Jootom—OB-łonkio» - aareądu,— rady nadaoroBoj— lub komisji rewizyjnej opółki -prawa-band!owego,— członkiem-ggt-rz-ąda-fundao j-i•prowadź ąeeg—da iałalno śó gospodaaroeą;
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: O.*
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach
prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość
lub interesowność.
b* W-a-p ólkaoh pcawa...handlowogo wykonuję- niża-j--wymieniene—aajęola i
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: O'. 6«
2
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej
spółdzielni.[1]
— b*—
Jestem
egł onkiem zarządu,— rady nadzogezoj— lub komis ji rewizyjnej— opółdaiolni i
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
V
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: »TV B.
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub
akcje:
rj)
. p>.o
vc} sdl.c
es ,ęxrO............
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
y
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości :O ) Sr
^
Równocześnie oświadczam, że w spółce.
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie
stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi
osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem
przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.[2]
•£h— Prowadzę w wyżej— określony— opooób— dniałalnoóó polegająoą net!
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .
o / Q,
3
^
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku
pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
<=»rO..........................................
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo,
w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Wc.e-cat
\r?\ .f! o.T.ex-:7c.n
. .p
(.c4.o.
.v^>.
rr>. >-*. 2
:zrr>
.
i
^r.^j.. p . < c > . z : c r > . ^ ł ^ T . o . .25.^... £ 3 . O . ,
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ,vłu W
d,cxr.ę>sM.z r ?.2
nr>. .2..
• r.? ? vcoiiu
p>. .erS.o
o. q o
o
.
)fs,
} ) Sr,.
;
*). S.O ^.oe.b^.c4 .y W .? o y0 .rr.^ k . p r . o i , 2.002, .
p r: & e7v r>.
SO.U.r,
*
.^. . .} J.Q.0 .0 .0 .P.UH
.*£-rc>.. o .c*.■
r ^ p y.oł:<£ ..Wre
.3 -.
OOO. PLW
............
hv<.*. p.W.lT V U
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. m . .
Q O O PLM
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 14 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, p o z. 1584, z późn. zm.)
za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
y
(miejscowość, data)
2 0 ) fer.
r
[1] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
4