pa.d.y4

flJlNlO S fl”..D S W U t” I
Sf1 LflLJI
Zaiqcznik nr 3
wzón
OŚWIADCZENIE
o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(aL
.kk
Q)tj1.śI
(imiona I nazwisko. w przypadku kobiet podać nazwisko panienskie)
r...{*3.3
urodzony(a)
zatrudniony(a) w
w
....IY{kt
„.kiIknĘLIR.IUkĘ
E!?L?Ą.QJ
(miełsce zatrudnienia,
stanowisko lub furikqa)
zamieszkały(a) w
•
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos
podarczej przez osoby pelniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.). zgodnie
z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład maiżeńskiej wspólności ustawowej lub stano
wiące mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchni”
m2 położony
fli.
adres”
tytuł prawny”
L2.k,f
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne)
adres”
powierzchnia calkowita”
tytuł prawny (wlasność, współwłasność, wielkość udzialu)
S
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwt
J.LJkP4
powierzchnia”
adres
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, wspólwlasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać
jaki)
Z tego tytułu osiągnąlemięłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości”
4. Inne nieruchomości (place, działki)”
powierzchnia
(adres, wtul prawny: wlasność, wapólwlasność, inny wtul
—
podać )aki oraz inne dane)
5. Zasoby pieniężne:
—
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskłej
—
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej
—
papiery wartościowe
2.0
kj.t.Zs
pa.d.y4
na kwotę”
m2
II
Nabylem(am) (nabył m6j małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, kt6re podlegało zbyciu w drodze
przetargu:
nie”
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
fl.i2
III
1. Ł Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też
członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
1-J°”t°m—ełanłtiem zanądu, rad1 „1odeerGzoj IL —kems •ciz%,ej—spólkl Jidwo lidIIdlOwgu7cdOrikiCi,,
(wymionić poinicno funkcjo i stanowiska wraz z nazwami spółek
I fundacji)
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegym dochód w wysokości
2.
Ł Nie jestem zatrudniony(a) ani te nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogly
by wywołać podejrzenie O moją stronniczość lub interesowność.
b”Wspó4Jtaełi-i0 l,0dlowagn-iąykani.g.ęsuzsw mieniono ż!afęeir
rxe
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód W wysokości:
3.
Ł Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ąni komisji rewizyjnej spółdzielni.11
b-Jc,tiij
t.tlurikiwri zdićądu, iadneerczej lub—kemisfi rey.irjjnej spółdzielni—
—
(podać pelnioną funkcję, nazwę adres spóidzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje
(nazwa
spółki
—
adresy, wielkość udziałów, ilość aki)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w
Równocześnie oświadczam, że w spólce
moje udzialy (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam
również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej
działalności.21
w wyycj kSłuny-spooób di!iałainoć
Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) wroku ubiegły dochód w wysokości
kiLE
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych najeży
podać markę, model i rok produkcji):
Q0c9
.Sko
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokości):
flLQw.
VII
Inne dodatkowe dane o stanie
Z tego tytulu osiągnąlem(ęlam) w roku ubieglym dochód W wysokości
Powyższe oświadczenie skiadam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
o ograniczeniu prowadzenia dzialalności gospodarczej przez osoby pelniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r.
Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
11
2)
Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.
Nie dotyczy dzialalności wytwórczej w rolnictwie.
• Niewlaściwe skreślić i uzupelnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.
podpis)