Pobierz
Transkrypt
Pobierz
Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej str. 1 z 1 Rok akademicki 2009/2010 WSNS I. DANE STUDENTA Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Adres zameldowania na pobyt stały Adres zamieszkania w czasie studiów Kierunek studiów Adres a-mailowy Tryb studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne) Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego II. WNIOSEK do Komisji Stypendialnej WSNS o przyznanie STYPENDIUM specjalnego DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH na rok akad. 2009/2010 III. UZASADNIENIE wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych: 1. Orzeczony stopień niepełnosprawności: 1 ………………………………………………………………………………………. 2. Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności: 2 ………………………………………………………………………………………. 3. Załączone dokumenty potwierdzające posiadany stopień niepełnosprawności (nazwa dokumentu, nazwa organu wydającego dokument, data jego wystawienia): ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. 4. Inne informacje: ……………………………………………………. data i podpis studenta 1 2 Zgodnie z posiadanym dokumentem proszę określić stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany lub znaczny Trwały czy okresowy; jeśli orzeczenie ma charakter okresowy -, proszę wpisać datę jego waŜności.