Wniosek o przydział lokalu

Chełmek, dnia …........................................
Pieczęć wpływu
WNIOSEK
1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek *
2. o zamianę lokalu *
* niepotrzebne skreślić
Imię i nazwisko wnioskodawcy……………………………...………………………………….
Adres zamieszkania…………......…………………………………………………………………….
Adres stałego zameldowania..…….......………………………….....……………………………….....
Telefon/e-mail………….…………………………………………………………………………........
I. Proszę o przyznanie mieszkania dla mnie oraz niżej wymienionych osób:
Tabela 1
Data urodzenia
Pokrewieństwo z
Lp.
Nazwisko i imię
Data zameldowania na
PESEL
wnioskodawcą
pobyt
stały
czasowy
1.
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Urzędowe potwierdzenie meldunku: data, podpis, pieczęć
II. Uzasadnienie wniosku:
1
Szerszy opis należy zamieścić na odrębnym załączniku
III. Dane o dotychczas zajmowanym mieszkaniu:
1. Głównym najemcą jest ...................................................................................................................
i wraz z nim zamieszkują ………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………….………...
……………………………………………………………………………………………….………...
…………………………………………………………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........................
2. Mieszkanie stanowi własność:*
1) komunalną
2) komunalną wykupioną
3) spółdzielczą
4) spółdzielczą wykupioną
5) osoby prywatnej ....................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
(Imię i nazwisko właściciela)
3. Nazwa, nazwisko właściciela lokalu, adres:
4. Ilość zajmowanych izb: (Wymienić i podać powierzchnię każdej obrębnie)
…................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Łączna powierzchnia użytkowa wynosi …......................................... m2
2
5. Lokal posiada następujące urządzenia techniczne:*
1) instalację elektryczną
2) wodę
3) łazienkę
4) kanalizację
5) gaz
6) WC
7) CO
8) inne (jakie?) ................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
6. Opis stanu technicznego:
7. Opinia właściciela, administratora budynku o stanie mieszkania:
Podpis i pieczęć administratora
IV. Dane o wnioskodawcy:
1. Okres zamieszkiwania na terenie Gminy Chełmek ............................................................................................
2. Miejsce pracy wnioskodawcy, stanowisko:…….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce pracy współmałżonka, stanowisko:……………………………………………….......
……………………………………………………………………………………….……………..
4. Miejsce pracy pozostałych członków rodziny wymienionych w Tabeli 1:
…………………………………………………….............................................……………………
……….…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
5. Które z osób wymienionych w Tabeli 1 przystąpiły do budowy własnego domu, mieszkania:
………………………………………………………………………………………………………
………....……………………………………………………………………………………………
3
6. Uwagi dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i członków rodziny (potwierdzone załączonym do
wniosku zaświadczeniem lekarskim lub orzeczeniem o niepełnosprawności):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Osiągane przez wnioskodawcę i członków rodziny dochody* z ostatnich 3 m-cy
poprzedzających datę złożenia wniosku z tytułu: wynagrodzenia za pracę, działalności
gospodarczej, umów cywilno-prawnych, gospodarstwa rolnego, alimentów, stypendiów, emerytur,
rent, pomocy społecznej i innych (należy wymienić I załączyć stosowne zaświadczenia):
Tabela 2
Dochód w
L.p.
Nazwisko i imię
Źródło dochodu
zł (brutto)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny miesięczny dochód brutto wymienionych wyżej osób wynosi …………………..złotych,
co stanowi średnio na osobę wg Tabeli 1 ………...........…………… złotych.
V. OŚWIADCZENIA:
Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań wynikającą z
art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.553 z
późn. zm.) – „kto składając zeznanie mające służy za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, że:
1. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona
w niniejszym wniosku nie osiąga innych dochodów poza wyżej podanymi.
2. Oświadczam, że żadna z osób przewidzianych do wspólnego zamieszkania i wymieniona
w niniejszym wniosku nie posiada jakiegokolwiek tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego,
budynku lub innej nieruchomości ( w tym także działki niezabudowanej).
3. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, nie zataiłem/łam żadnych
informacji mających wpływ na ocenę mojej sytuacji mieszkaniowej i materialnej.
4. Oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych wrażliwych, o których mowa w art. 27 w/w ustawy w niezbędnym zakresie i
tylko w związku ze złożonym wnioskiem o przydział lokalu mieszkalnego.
4
Wszelkie zmiany, wobec wyżej wymienionych zobowiązuję się zgłosić w formie nowego
wniosku niezwłocznie po ich zaistnieniu.
Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem wymienionych w Tabeli 1:
Data
Podpisy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
UWAGA: Wniosek musi być wypełniony czytelnie, we wszystkich wyżej podanych punktach i
potwierdzony zgodnie z opisem. Wniosek wypełniony niewłaściwie i nie zawierający
potwierdzenia meldunku, opinii administratora i dochodów lub bez niezbędnych zaświadczeń nie
będzie rozpatrywany.
Do wniosku należy dołączć
1. Oświadczenie o stanie majątkowym wszystkich pełnoletnich członków gospodarstwa
domowego.
2. Zaświadczenie wnioskodawcy z Urzędu Skarbowego w Oświęcimiu o rozliczaniu się z
podatku dochodowego za ubiegły rok.
3. Zaświadczenie z uczelni lub szkoły o kontynuacji nauki dzieci powyżej 18 roku życia.
4. Zaświadczenie o osiąganych dochodach z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających złożenie
wniosku wszystkich osób ujętych w Tabeli 2.
5. W przypadku rozwodu – kserokopia prawomocnego Wyroku Sądu o rozwodzie.
6. W przypadku przyznanych alimentów – kserokopię prawomocnego Wyroku Sądu o
przyznaniu alimentów bądź decyzję z funduszu alimentacyjnego.
7. W przypadku chorób przewlekłych lub niepełnosprawności zaświadczenie lekarskie bądź
orzeczenie o niepełnosprawności.
* Przez dochód brutto rozumie się dochód, wynikający z sumy wszystkich dochodów brutto, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001r. Nr 71, poz. 734
z późn. zm.), uzyskany przez wnioskodawcę i członków jego gospodarstwa domowego, zgłoszonych do
wspólnego zamieszkania.
Art. 3. ust.3 w/w ustawy:
„Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do
dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych,
jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w
zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych
świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi
pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób
pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.”
5
VI.
Opinia Komisji Mieszkaniowej:
Ilość przyznanych punktów:……......................
Podpisy członków Komisji Mieszkaniowej:
1. Przedstawiciel ADM Sp. zo.o.
….........................................................
2. Przedstawiciel MOPS
….......................................................
3. Przedstawiciel Urzędu Miejskiego
….....................................................
4. Przedstawiciel Rady Miejskiej
….....................................................
5. Członek Zarządu Osiedla Nowe Miasto
….....................................................
6