Kul Rozdz

Kul Rozdz
18-02-08
13:36
Page 130
OSTRE CHOROBY
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
Jan Kulig, Marek Sier˝´ga
7.1.
EPIDEMIOLOGIA
Choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych sà przyczynà ostrych dolegliwoÊci
brzusznych u ok. 5–15% doros∏ych chorych. Choroby te to cz´sty powód konsultacji
w ramach dy˝uru chirurgicznego. Liczba zachorowaƒ wzrasta z wiekiem, co powoduje, ˝e sà one przyczynà objawów ostrego brzucha u ok. 25% chorych po 65. r˝.
Ostre choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych najcz´Êciej sà zwiàzane
z obecnoÊcià kamicy ˝ó∏ciowej, która wyst´puje u ok. 30% populacji. Objawy kliniczne
o ró˝nym nasileniu dotyczà natomiast 10–30% wspomnianych chorych. Kamica p´cherzyka ˝ó∏ciowego wyst´puje cz´Êciej u kobiet ni˝ u m´˝czyzn, a tak˝e w niektórych
krajach, np. w Skandynawii. Choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego i dróg ˝ó∏ciowych zaliczane do grupy ostrego brzucha to: ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego, ropniak
p´cherzyka ˝ó∏ciowego i ˝ó∏ciowe zapalenie otrzewnej jako powik∏ania zapalenia
p´cherzyka ˝ó∏ciowego oraz ostre zapalenie dróg ˝ó∏ciowych.
7.2.
OSTRE ZAPALENIE
P¢CHERZYKA ˚Ó¸CIOWEGO
Ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego najcz´Êciej ma t∏o kamicze
(85–95%), jedynie u 5–15% chorych rozwija si´ bez wspó∏istnienia kamicy
˝ó∏ciowej.
130
Kul Rozdz
18/2/08
13:36
Page 131
7.2.1. Ostre kamicze zapalenie
p´cherzyka ˝ó∏ciowego (OKZP)
Patogeneza
Przyczynà zapalenia jest upoÊledzenie odp∏ywu ˝ó∏ci wywo∏ane z∏ogiem zaklinowanym w okolicy szyi p´cherzyka lub w obr´bie przewodu p´cherzykowego. Zahamowanie odp∏ywu ˝ó∏ci zwi´ksza ciÊnienie panujàce w Êwietle p´cherzyka, co w po∏àczeniu z dra˝niàcym dzia∏aniem ˝ó∏ci wysyconej kryszta∏ami cholesterolu wyzwala
odczyn zapalny. Dodatkowym czynnikiem dra˝niàcym jest mechaniczne dzia∏anie
z∏ogów nasilajàce proces zapalny. Stopniowe powi´kszanie si´ rozmiarów p´cherzyka upoÊledza przep∏yw krwi i ch∏onki, powodujàc zmiany niedokrwienne w Êcianie
p´cherzyka, a˝ do ognisk martwicy. Wtórna infekcja bakteryjna typowà florà jelitowà (Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis) wyst´puje w ok. 20–70% przypadków.
Epidemiologia
Szacowane na podstawie literatury ryzyko wystàpienia ostrego kamiczego zapalenia
p´cherzyka ˝ó∏ciowego u osób z bezobjawowà kamicà p´cherzyka ˝ó∏ciowego wynosi
ok. 0,5–3% i wzrasta z chwilà wystàpienia pierwszych objawów.
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny tego zapalenia zale˝y od stopnia zaawansowania zmian w Êcianie
p´cherzyka oraz dro˝noÊci dróg ˝ó∏ciowych. Podstawowym objawem sà dolegliwoÊci
bólowe, a na wczeÊniejsze ataki kolki ˝ó∏ciowej skar˝y si´ 3/4 chorych. W sposób typowy umiejscawiajà si´ one pod prawym ∏ukiem ˝ebrowym lub w nadbrzuszu i promieniujà do prawego boku i ∏opatki. Ból mo˝e poczàtkowo przypominaç kolk´ ˝ó∏ciowà
(wàtrobowà), ale w odró˝nieniu od niej utrzymuje si´ d∏u˝ej (powy˝ej 6 h) i ma sta∏y
charakter. Niekiedy mo˝e nasilaç si´ przy g∏´bokim oddychaniu. W poczàtkowym
okresie zapalenia ból ma z regu∏y charakter trzewny i jest wywo∏any wzrostem ciÊnienia
w Êwietle p´cherzyka ˝ó∏ciowego. W póêniejszym okresie, gdy stan zapalny przejdzie
na b∏on´ surowiczà i otrzewnà w sàsiedztwie p´cherzyka, ból ma charakter somatyczny. U osób w podesz∏ym wieku i chorych na cukrzyc´ nasilenie dolegliwoÊci bólowych,
które mogà byç jedynym objawem choroby, jest przewa˝nie mniejsze.
Inne cz´sto spotykane objawy to nudnoÊci, wymioty, brak ∏aknienia oraz podwy˝szona temperatura cia∏a. Niekiedy temperatura mo˝e si´gaç 39–40°C z towarzyszàcymi dreszczami, a jej wysokoÊç zale˝y od ewentualnych powik∏aƒ, np. ropniaka p´cherzyka czy wspó∏istniejàcego zapalenia dróg ˝ó∏ciowych.
Badanie fizykalne
Zazwyczaj chory jest niespokojny i cz´sto zmienia pozycj´ cia∏a. W niektórych przypadkach mo˝na stwierdziç objawy odwodnienia, przyspieszenie t´tna i sp∏ycenie ruchów oddechowych na skutek silnych bólów w prawym pod˝ebrzu. Niekiedy mo˝e
wyst´powaç ˝ó∏taczka mechaniczna, b´dàca wynikiem ucisku p´cherzyka na drogi ˝ó∏ciowe (zespó∏ Mirizzi), obrz´ku dróg ˝ó∏ciowych w przebiegu zapalenia bàdê wspó∏istniejàcej kamicy przewodowej.
131
Kul Rozdz
18/2/08
13:36
Page 132
W badaniu fizykalnym podstawowym objawem jest bolesnoÊç uciskowa w rzucie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Chocia˝ typowo p´cherzyk znajduje si´ w miejscu skrzy˝owania
∏uku ˝ebrowego z brzegiem bocznym prawego mi´Ênia prostego brzucha, nale˝y zwróciç
uwag´ na mo˝liwoÊç umiejscowienia dna p´cherzyka w Êródbrzuszu, a nawet w podbrzuszu. U oko∏o 30–40% chorych mo˝na stwierdziç bolesny, ob∏y, ruchomy oddechowo
opór odpowiadajàcy p´cherzykowi ˝ó∏ciowemu. Typowym objawem ostrego kamiczego
zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego jest objaw Murphy’ego, tj. przerwanie g∏´bokiego wdechu wskutek bólu wywo∏anego uciskiem w rzucie p´cherzyka. Innym cz´stym objawem
jest bolesnoÊç stwierdzana przy wstrzàsaniu okolicy wàtroby (objaw Che∏moƒskiego).
W zale˝noÊci od nasilenia zmian zapalnych mo˝na stwierdziç wzmo˝one napi´cie mi´Êniowe i objaw Blumberga jako przejaw ograniczonego zapalenia otrzewnej.
Diagnostyka ró˝nicowa
Do najcz´stszych chorób wymagajàcych ró˝nicowania z ostrym kamiczym zapaleniu p´cherzyka ˝ó∏ciowego nale˝à:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kolka ˝ó∏ciowa,
zapalenie dróg ˝ó∏ciowych,
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
ostre zapalenie trzustki,
choroba wrzodowa ˝o∏àdka i dwunastnicy,
kolka nerkowa prawostronna,
ropieƒ wàtroby,
wirusowe zapalenie wàtroby,
prawostronne zapalenie p∏uc i op∏ucnej.
Powik∏ania
U oko∏o 5–20% chorych w przebiegu ostrego zapalenia kamiczego dochodzi do
rozwoju powik∏aƒ. Powik∏ania te wyst´pujà szczególnie cz´sto u osób chorych na cukrzyc´ lub w przypadku ci´˝kich chorób towarzyszàcych.
Zgorzelinowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Zapalenie to wyst´puje u ok. 2–30%
chorych i obserwowane jest cz´Êciej u m´˝czyzn, osób powy˝ej 50. r˝. oraz u osób ze
wspó∏istniejàcymi chorobami uk∏adu krà˝enia. Zgorzel prowadzi do perforacji Êciany
p´cherzyka, która zwykle wyst´puje w okolicy dna ze wzgl´du na skàpà sieç naczyƒ
krwionoÊnych.
Perforacja p´cherzyka. U 2–10% chorych z ostrym kamiczym zapaleniem p´cherzyka
˝ó∏ciowego dochodzi do perforacji p´cherzyka. Perforacja ma najcz´Êciej charakter
podostry i prowadzi do powstania ropnia oko∏op´cherzykowego dzi´ki oklejeniu miejsca perforacji przez tkanki otaczajàce p´cherzyk (sieç, okr´˝nica). Rzadziej wyst´puje
perforacja do jamy otrzewnej i prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej. W przypadku perforacji do Êwiat∏a przewodu pokarmowego dochodzi do powstania wewn´trznej
przetoki, przejawiajàcej si´ obecnoÊcià powietrza w drogach ˝ó∏ciowych. Ostra perforacja wyst´puje najcz´Êciej w okolicy dna p´cherzyka i jest wywo∏ana zmianami niedokrwiennymi, natomiast perforacja podostra dotyczy g∏ównie przypadków, w których kamieƒ zaklinowany w ujÊciu p´cherzyka wywo∏uje miejscowà martwic´ Êciany.
132
Kul Rozdz
18/2/08
13:36
Page 133
U cz´Êci chorych mo˝na obserwowaç przejÊciowe zmniejszenie dolegliwoÊci po
perforacji, co wynika z redukcji nadciÊnienia panujàcego w p´cherzyku. Perforacja do
jamy otrzewnej obarczona jest wysokim odsetkiem ÊmiertelnoÊci, si´gajàcym 30.
Gazowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Cholecystitis emphysematosa jest powik∏aniem ostrego kamiczego zapalenia, w którym dochodzi do zaka˝enia Êciany p´cherzyka przez bakterie produkujàce gaz (g∏ównie beztlenowce). Gazowe zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego charakteryzuje si´ wysokà ÊmiertelnoÊcià, si´gajàcà 15%.
Ropniak p´cherzyka. Ropniak p´cherzyka jest powik∏aniem, w którym dochodzi do
gromadzenia si´ treÊci ropnej w Êwietle p´cherzyka. W badaniu palpacyjnym wyczuwa
si´ znacznie powi´kszony, bolesny p´cherzyk ˝ó∏ciowy. Dno p´cherzyka ˝ó∏ciowego
badalne jest cz´sto na wysokoÊci p´pka lub poni˝ej. W wi´kszoÊci przypadków zmianom tym towarzyszy wi´ksze nasilenie objawów klinicznych i wzrost leukocytozy. Ropniak p´cherzyka ˝ó∏ciowego ró˝nicuje si´ z wodniakiem p´cherzyka ˝ó∏ciowego, który
powstaje po zaklinowaniu si´ z∏ogu w okolicy ujÊcia przewodu p´cherzykowego przy
opró˝nionym p´cherzyku. Wówczas w Êwietle p´cherzyka ˝ó∏ciowego gromadzi si´
Êluz produkowany przez b∏on´ Êluzowà. W badaniu fizykalnym najcz´Êciej stwierdza
si´ obecnoÊç tkliwego, elastycznego oporu w rzucie p´cherzyka przy braku objawów
lub nieznacznie nasilonych objawach stanu zapalnego.
W przypadku stwierdzenia wymienionych powik∏aƒ ostrego kamiczego zapalenia
p´cherzyka ˝ó∏ciowego wskazane jest leczenie operacyjne.
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Badania laboratoryjne wykazujà zwykle wzrost liczby leukocytów z przesuni´ciem obrazu na lewo. Czasami mo˝na stwierdziç hiperbilirubinemi´,
co mo˝e sugerowaç wspó∏istnienie kamicy przewodowej. W cz´Êci przypadków mo˝na
tak˝e odnotowaç podwy˝szonà aktywnoÊç fosfatazy alkalicznej i transaminaz. Pozosta∏e parametry laboratoryjne (np. amylaza, lipaza) mogà mieç wartoÊci nieprawid∏owe
w razie wystàpienia powik∏aƒ.
Badania obrazowe. Podstawà rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne (USG),
a pozosta∏e badania, tj. zdj´cie przeglàdowe jamy brzusznej i klatki piersiowej czy tomografia komputerowa (TK), majà zastosowanie w okreÊlonych sytuacjach.
Ultrasonografia. Jest to podstawowe badanie obrazowe s∏u˝àce do rozpoznania
ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego (czu∏oÊç 74–100%, swoistoÊç
62–98%). W wi´kszoÊci przypadków stwierdza si´ kamic´ p´cherzykowà, chocia˝ do
uwidocznienia z∏ogu zaklinowanego w okolicy szyi p´cherzyka zwykle konieczne jest
badanie chorego w kilku ró˝nych pozycjach (ryc. 7.1). Cz´sto mo˝na stwierdziç ultrasonograficzny objaw Murphy’ego, tj. widoczne przy wdechu zbli˝anie si´ p´cherzyka
do g∏owicy, czemu towarzyszy ból i wstrzymanie oddechu. Do typowych zmian nale˝à
pogrubienie Êcian p´cherzyka (> 4 mm) z widocznà niekiedy hipoechogenicznà strefà „halo”, odpowiadajàcà naciekowi zapalnemu przyleg∏ego mià˝szu wàtroby. W badaniu dopplerowskim stwierdza si´ zwi´kszony przep∏yw krwi przez tkanki obj´te zapaleniem. ObecnoÊç wolnego p∏ynu w sàsiedztwie p´cherzyka lub w zachy∏kach
otrzewnej mo˝e byç wyrazem odczynu zapalnego bàdê przemawia za perforacjà p´cherzyka. Za pomocà USG mo˝liwe jest równie˝ rozpoznanie powik∏aƒ ostrego ka-
133
Kul Rozdz
18-02-08
a
13:36
Page 134
b
Ryc. 7.1. Obraz USG ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego bez wolnego p∏ynu (a) i z p∏ynem (b).
miczego zapalenia, których diagnostyk´ omówiono dok∏adnie w rozdziale o diagnostyce obrazowej.
Tomografia komputerowa. Tomografia komputerowa rzadko znajduje zastosowanie
w rozpoznaniu ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego. Badanie to wykonuje si´ najcz´Êciej w przypadku podejrzenia powik∏aƒ, jednak wykonanie badania jest
w pe∏ni uzasadnione w razie wàtpliwoÊci diagnostycznych. Cechy zapalenia w badaniu
TK sà takie same jak stwierdzane w USG przy znacznie mniejszej skutecznoÊci rozpoznania kamicy p´cherzykowej.
Przeglàdowe zdj´cie jamy brzusznej. Przeglàdowe zdj´cie ma niewielkie znaczenie
w diagnostyce zapalenia kamiczego, a z∏ogi udaje si´ uwidoczniç u ok. 10–20% chorych. W przypadku gazowego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego mo˝na stwierdziç gaz
w Êwietle p´cherzyka bàdê w sàsiadujàcych tkankach.
Strategia leczenia ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego
Obecnie sposób leczenia tej choroby pozostaje kwestià spornà. W wi´kszoÊci przypadków leczenie zachowawcze umo˝liwia odblokowanie przep∏ywu ˝ó∏ci i regresj´
zmian zapalnych. Dlatego te˝ podj´cie próby leczenia nieoperacyjnego u chorych bez
objawów zapalenia otrzewnej jest powszechnie akceptowanym sposobem post´powania. Doraêny zabieg operacyjny jest bezwzgl´dnie konieczny u ok. 20% chorych
w przypadku zgorzeli p´cherzyka, powik∏aƒ prowadzàcych do zapalenia otrzewnej lub
narastania objawów, mimo zastosowania w∏aÊciwego leczenia zachowawczego.
Wykonanie planowej cholecystektomii zalecano tradycyjnie po 6–12 tyg. od ustàpienia dolegliwoÊci w celu minimalizacji ryzyka uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. Coraz wi´cej badaƒ klinicznych wskazuje jednak, ˝e wczesna interwencja chirurgiczna niesie potencjalne korzyÊci, np. usuni´cie przyczyny dolegliwoÊci, zapobieganie powik∏aniom
i unikni´cie ewentualnych zmian warunków topograficznych. Wykonanie zabiegu operacyjnego we wczesnym okresie (48–72 h) mo˝e skracaç czas hospitalizacji i zmniejszaç
koszty leczenia, bez wp∏ywu na odsetek powik∏aƒ. Dodatkowo u cz´Êci chorych (do
25%) dochodzi do nawrotu dolegliwoÊci w czasie oczekiwania na planowy zabieg ope-
134
Kul Rozdz
18-02-08
13:36
Page 135
racyjny. Z tego wzgl´du doraêna cholecystektomia stanowi w niektórych oÊrodkach chirurgicznych preferowanà metod´ leczenia ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego.
Metody leczenia zachowawczego
Aby zminimalizowaç bodêce pobudzajàce aktywnoÊç p´cherzyka, chorzy powinni
pozostaç na czczo przy odpowiedniej do˝ylnej poda˝y p∏ynów i wyrównywaniu zaburzeƒ gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. W razie
uporczywych wymiotów nale˝y za∏o˝yç zg∏´bnik ˝o∏àdkowy. Ze wzgl´du na towarzyszàce dolegliwoÊci bólowe stosuje si´ pozajelitowo leki rozkurczowe i nienarkotyczne
leki przeciwbólowe.
Bioràc pod uwag´ wysoki odsetek wtórnych zaka˝eƒ bakteryjnych, u chorych
z objawami septycznymi oraz u osób, u których objawy trwajà powy˝ej 12–24 h,
wskazana jest antybiotykoterapia. Stosuje si´ antybiotyki β-laktamowe (amoksycylina
z kwasem klawulanowym, cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji), fluorochinolony
drugiej generacji, a w uzasadnionych przypadkach tak˝e karbapenemy. Ze wzgl´du
na mo˝liwoÊç zaka˝enia bakteriami beztlenowymi stosuje si´ metronidazol lub klindamycyn´.
Metody leczenia operacyjnego
Technika cholecystektomii wykonywanej z powodu ostrego zapalenia p´cherzyka
˝ó∏ciowego nie odbiega od zabiegów wykonywanych planowo z powodu kamicy ˝ó∏ciowej. Ze wzgl´du na obecnoÊç odczynu zapalnego szczególnie istotna jest w∏aÊciwa
identyfikacja tworów wi´zad∏a wàtrobowo-dwunastniczego, aby zminimalizowaç ryzyko uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. W przypadku du˝ych rozmiarów p´cherzyka nak∏ucie i ewakuacja ˝ó∏ci z jego Êwiat∏a mo˝e u∏atwiç wykonanie zabiegu.
Poczàtkowo ostre kamicze zapalenie stanowi∏o przeciwwskazanie do zabiegu laparoskopowego. Dotychczasowe doÊwiadczenia jednoznacznie wskazujà, ˝e zabieg ma∏oinwazyjny nie stanowi szczególnego ryzyka powik∏aƒ, w tym uszkodzenia dróg ˝ó∏ciowych. Cz´stoÊç wyst´powania przetok ˝ó∏ciowych po zabiegach laparoskopowych
(ok. 2%) jest nieco wi´ksza ni˝ po zabiegach klasycznych (0,3–0,5%), co t∏umaczy si´
nieprawid∏owym zastosowaniem klipsów, opóênionà martwicà kikuta przewodu p´-
a
b
Ryc. 7.2. Obraz Êródoperacyjny ostrego kamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego (a, b).
135
Kul Rozdz
18/2/08
13:36
Page 136
cherzykowego bàdê uszkodzeniem termicznym dróg ˝ó∏ciowych. Odsetek konwersji
zabiegu laparoskopowego do metody otwartej wynosi ok. 20 i jest nieco ni˝szy dla zabiegów wykonywanych we wczesnym okresie choroby. Odsetek konwersji wczesnych
zabiegów laparoskopowych wynosi 0–35 i zwiàzany jest z obecnoÊcià zrostów i trudnoÊciami uwidocznienia stosunków topograficznych dróg ˝ó∏ciowych. P∏eç m´ska, wywiad w kierunku chorób dróg ˝ó∏ciowych, zabieg wykonywany > 48 h od wystàpienia
objawów, znaczna leukocytoza (> 18 000) i oty∏oÊç stanowià czynniki zwi´kszajàce ryzyko konwersji do zabiegu wykonywanego metodà klasycznà.
Kolejnà spornà kwestià jest rutynowe wykonywanie cholangiografii Êródoperacyjnej.
Badanie cieniujàce pozwala na dok∏adne uwidocznienie anatomii dróg ˝ó∏ciowych, zapobiegajàc ich uszkodzeniu. Nast´pnym argumentem, wskazujàcym na przydatnoÊç takiego badania, jest mo˝liwoÊç rozpoznania kamicy przewodowej, która mo˝e powodowaç po zabiegu operacyjnym wzrost ciÊnienia w drogach ˝ó∏ciowych i zwi´kszaç ryzyko
przetoki ˝ó∏ciowej z kikuta przewodu p´cherzykowego. W dobie skutecznych metod
obrazowania przedoperacyjnego cholangiografia Êródoperacyjna w mniej ni˝ 1% przypadków dostarcza informacji mogàcych wp∏ynàç na przebieg zabiegu. Dlatego te˝ rutynowe jej wykonywanie zalecane jest jedynie u osób z powa˝nym podejrzeniem kamicy
przewodowej (˝ó∏taczka mechaniczna, poszerzenie dróg ˝ó∏ciowych).
W wyjàtkowych przypadkach, u chorych obarczonych bardzo wysokim ryzykiem
powik∏aƒ pooperacyjnych, zabieg ogranicza si´ do odbarczenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego
przez drena˝ (cholecystostomia). Wykonanie cholecystostomii mo˝liwe jest równie˝
pod kontrolà USG lub TK.
Post´powanie pooperacyjne
Nie jest wymagane szczególne post´powanie pooperacyjne. W przypadku prawid∏owego przebiegu zabiegu operacyjnego mo˝liwe jest ju˝ w dniu zabiegu rozpocz´cie
doustnej poda˝y p∏ynów, a nawet lekkostrawnych posi∏ków.
Rokowanie
U wi´kszoÊci chorych leczonych zachowawczo w ciàgu 1–4 dni dochodzi do ca∏kowitej remisji objawów. Wspó∏czynnik ÊmiertelnoÊci nie przekracza 4%, jest natomiast
znacznie wy˝szy w postaci bezkamiczej u osób ci´˝ko chorych i si´ga 10–50%. Gazowe zapalenie p´cherzyka w ok. 15% przypadków prowadzi do zgonu. Otwarta cholecystektomia wykonywana ze wskazaƒ doraênych obarczona jest odsetkiem powik∏aƒ
wynoszàcym 19 i ÊmiertelnoÊcià 0,26. Odsetki te sà nieznacznie wi´ksze dla zabiegów
laparoskopowych i wynoszà odpowiednio 10–13 i 0,4.
7.2.2. Ostre bezkamicze zapalenie
p´cherzyka ˝ó∏ciowego (OBZP)
Patogeneza i epidemiologia
W oko∏o 5–15% przypadków nie stwierdza si´ mechanicznej przyczyny ostrego zapalenia p´cherzyka, a proces zapalny pojawia si´ w przebiegu ci´˝kich chorób predysponujàcych do zastoju ˝ó∏ci w p´cherzyku (np. przed∏u˝one g∏odzenie) i niedokrwienia Êcia-
136
Kul Rozdz
18/2/08
13:36
Page 137
ny (np. wstrzàs, leki obkurczajàce naczynia). Ta postaç zapalenia wyst´puje najcz´Êciej
u osób ci´˝ko chorych, hospitalizowanych na OIOM z powodu rozleg∏ych zabiegów
operacyjnych, oparzeƒ czy urazów wielonarzàdowych. Podobnie jak w przypadku postaci kamiczej zapalenia, infekcja bakteryjna najcz´Êciej ma charakter wtórny.
Jedynie u niewielkiego odsetka chorych zaka˝enie Êciany p´cherzyka drogà
krwiopochodnà lub wst´pujàcà od Êwiat∏a przewodu pokarmowego jest jedynà przyczynà zapalenia bezkamiczego (jak w przypadku Salmonella, Candida, Cytomegalovirus, Cryptosporidia, Enterocytozoon bieneusi, Pneumocystis carinii, Isospora belli).
Zaka˝enia oportunistyczne wyst´pujà najcz´Êciej w przebiegu AIDS lub immunosupresji.
Badanie kliniczne
Bioràc pod uwag´ populacj´ chorych, w której najcz´Êciej wyst´puje zapalenie bezkamicze, w∏aÊciwe rozpoznanie mo˝e sprawiaç wiele trudnoÊci. Ograniczony kontakt
z chorym lub jego brak, jak np. u osób ci´˝ko chorych lub nieprzytomnych, uniemo˝liwia zebranie wywiadu chorobowego i utrudnia badanie fizykalne. Stosowane leki
(przeciwbólowe, uspokajajàce, antybiotyki) oraz ró˝nego rodzaju choroby podstawowe dodatkowo maskujà obraz kliniczny.
W przypadku ostrego bezkamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego objawy miejscowe majà zwykle ∏agodniejszy charakter ni˝ w postaci kamiczej zapalenia. DolegliwoÊci bólowe najcz´Êciej nie majà charakteru kolkowego i mogà przypominaç niestrawnoÊç. U osób ci´˝ko chorych mo˝liwoÊç zapalenia nale˝y braç pod uwag´ w razie
wystàpienia goràczki o niejasnej przyczynie lub objawów posocznicy.
Post´powanie diagnostyczne
Badania diagnostyczne stosowane w ostrym bezkamiczym zapaleniu sà takie jak
w przypadku postaci kamiczej zapalenia. Ultrasonografia jest zwykle preferowanym
badaniem obrazowym, pozwalajàcym stwierdziç typowe cechy zapalenia przy braku
z∏ogów w Êwietle p´cherzyka. Inne badania obrazowe wykonuje si´ w przypadku trudnoÊci diagnostycznych.
Badania laboratoryjne (liczba leukocytów, bia∏ko C-reaktywne) u osób ci´˝ko chorych majà ograniczone zastosowanie ze wzgl´du na charakter zaburzeƒ obserwowanych u wi´kszoÊci chorych przebywajàcych na oddzia∏ach intensywnej opieki medycznej (OIOM).
Strategia leczenia ostrego bezkamiczego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego
W poczàtkowym okresie mo˝na stosowaç leczenie zachowawcze, podobnie jak
w kamiczej postaci zapalenia. W przypadku braku bezwzgl´dnych wskazaƒ do interwencji chirurgicznej (perforacja p´cherzyka) decyzja o leczeniu operacyjnym uzale˝niona jest od stanu chorego. Ze wzgl´du na du˝e ryzyko powik∏aƒ zwiàzanych z zapaleniem bezkamiczym coraz cz´Êciej podkreÊla si´ jednak korzyÊci p∏ynàce z leczenia
operacyjnego. Z powodu ci´˝kiego stanu chorych w niektórych przypadkach zabieg
operacyjny musi byç ograniczony do cholecystostomii. Wspó∏czynnik ÊmiertelnoÊci
u osób ci´˝ko chorych wynosi 10–50%.
137