Sprawozdanie - rozliczenie dotacji celowej udzielonej z budżetu

Załącznik Nr 4
do umowy Nr …
Sprawozdanie - rozliczenie dotacji celowej udzielonej z budżetu
państwa z realizacji zadań w ramach Resortowego programu rozwoju
instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 "MALUCH plus” 2017
realizowanych w 2017 r.
z dnia …
Lista sprawdzająca
(wypełnia LUW w Lublinie)
Wydział
Polityki Społecznej
Wydział
Finansów
i Certyfikacji
Nazwa jednostki
Nazwa zadania
Dział
Rozdział
Paragraf dotacyjny
Plan dotacji na dzień
31.12.2017 r.
Kwota dotacji przekazanej
Kwota dotacji wykorzystanej
Kwota udziału własnego
nr faktury/rachunku/listy
płac
z dnia
kwota
data wydatkowania
za fakturę/rachunek
/wynagrodzenia
kwota wydatków
poniesiona zgodnie
z zawartą umową
Wyszczególnienie faktur/
rachunków/list płac
Data wydatkowania środków
Data zapłaty faktur / rachunków/
wynagrodzeń (w tym data dokonania
przelewów do ZUS, Urzędu
Skarbowego)
Szczegółowy opis rzeczowego
wykorzystania dotacji
Kwota zwrotu na konto LUW w
Lublinie (wyjaśnić przyczyny
niewykorzystania dotacji)
Data zwrotu dotacji
potwierdzenie wykorzystania dotacji
celowej przez Beneficjenta
potwierdzam wykorzystanie
dotacji celowej
Sporządził:
(podpis i pieczątka głównego
księgowego / osoby upoważnionej)
(podpis i pieczątka
Dyrektora Wydziału
Polityki Społecznej)
(imię, nazwisko)
miejscowość, data
(podpis i pieczątka osoby/osób
upoważnionych)
zatwierdzam rozliczenie
…………………………………………………………………………..
(data i podpis Wojewody / osoby upoważnionej)
(podpis i pieczątka
Dyrektora
Wydziału Finansów
i Certyfikacji)
Liczba dzieci i miejsc opieki w
poszczególnych miesiącach
realizacji zadania w 2017 r., na
które funkcjonowanie została
przyznana dotacja
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
x
Data sporządzenia:
Podpis osoby upoważnionej:
2017 r.
wg oferty
wg zrealizowanego
zadania
2
3
4
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
x
średniorocznie:
Liczba
uczęszczających
dzieci
5
Opłata
Kwota
ponoszona
pomniejszenia
przez rodziców opłaty rodziców
6
7
x
x
Potwierdzam zgodność kopii wydruku z dokumentem elektronicznym:
Identyfikator dokumentu 1303332.2649832.2441535
Nazwa dokumentu Zał. Nr 4 do umowy (moduł 2 niegminny i uczelnia 2017)
rozliczenie dotacji.xls
Tytuł dokumentu Zał. Nr 4 do umowy (moduł 2 niegminny i uczelnia 2017)
rozliczenie dotacji.xls
Sygnatura dokumentu
Data dokumentu
Skrót dokumentu 34342BEE4EA67F5EE816DCE42BA7753F3E4B9637
Wersja dokumentu 1.0
EZD 3.17.1457.1936.6022
Data wydruku: 2017-01-31
Autor wydruku: Weinberger Joanna (starszy inspektor)