WNIOSEK o zajęcie pasa drogowego

Odbiór osobisty/wysłać pocztą1
Dopiewo, dnia ………………… r.
WÓJT GMINY DOPIEWO
ul. Leśna 1C
62-070 Dopiewo
WNIOSKODAWCA (inwestor)
PEŁNOMOCNIK
(wykonawca)
nazwa/pieczęć
………………………………………..
………………………………………. ………………………………………..
….……………………………………
tel:
………………………………….
tel: ………………………………….
NIP: ………………………………….
PESEL ……………………………….
PESEL (osoby fizyczne)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO
W CELU PROWADZENIA ROBÓT
ORAZ UMIESZCZENIA URZĄDZEŃ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI
ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO
W PASIE DROGOWYM DROGI GMINNEJ
droga gminna – ul. …………………………. dz. nr ………………… , m. ………………………..
( nr, nazwa drogi, odcinka, miejscowości )
1. Rodzaj robót :
………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………
……………………….
(dokładne określenie robót, nr działki, na której będą wykonywane roboty oraz nr działki, do której
wykonywane jest przyłącze)
2. Numer uzgodnienia ZUD, uzgodnienia trasy przebiegu, (ZUD wydaje Starostwo Powiatowe,
uzgodnienie trasy Urząd Gminy)
…………………………………………………………………………………………………
…
3. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania
1 Niepotrzebne skreślić
1
robot :
a) jezdnia:
zajęta do 20 % szerokości włącznie
– dł………... szer. ……………… pow. …….. m2
zajęta do 50% szerokości włącznie
– dł………... szer. ……………… pow. …….. m2
zajęta pow. 50% szerokości włącznie – dł………... szer. ……………… pow. …….. m2
b) pobocze, chodnik, plac, zatoka, ciąg pieszy, ścieżka rowerowa
dł………... szer. ……………… pow. …….. m2
c) pozostałe elementy pasa (rów, pas zieleni)
dł………... szer. ……………… pow. …….. m2
4. Powierzchnia reklamy …………………….., okres ekspozycji ………………………………………
5. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych
w wyniku prowadzenia robót :
rura Ø ……………… mb …………………….. m2…………………
okres umieszczenia urządzeń w gruncie pasa drogowego od dnia ……………. do
…bezterminowo..
6. Okres zajęcia pasa drogowego w celu :
……………………………………………………………………………………………………………
planuje się od dnia ……………………... do dnia ………………… (pow 1 dnia zgodnie z
harmonogramem robót załączonym do wniosku)
7. Wykonawca robót:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
adres ……………………………………………………………..
tel.……………………………………………………..
8. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót ze strony Inwestora:
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, tel. służbowy)
9. Sposób zabezpieczenia robót :
zgodnie z PN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2
(np. oznakowanie – znaki drogowe, taśma, itd.)
10. Wnioskodawca oświadcza, że :
posiada ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym, nr pozwolenia
......................... z dnia ............................ (dotyczy budowy sieci)
zgłosił zamiar budowy w dniu ……………….. (dot. obiektów nie wymagających otrzymania
decyzji pozwolenie na budowę)
3
do wniosku dołącza się :
1. Plan orientacyjny w skali 1: 10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego pasa
drogowego jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu..
2. Plan sytuacyjny w skali 1: 1 000
lub
1: 500
z zakreślonymi granicami
planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego.
3. Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowego prowadzenia robót.
4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy
lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji
ruchu pojazdów lub pieszych
5.
6.
Kopię uzgodnienia lokalizacji obiektu budowlanego, bądź urządzenia obcego w pasie drogowym,
Wyciąg lub odpis Krajowego Rejestru Sądowego z
upoważnieniem osoby lub osób
podpisujących
składany wniosek
lub udzielających pełnomocnictwa do reprezentacji wnioskodawcy na
zewnątrz.
UWAGA!
1. Za okres końcowy zajęcia pasa drogi w celu wykonania określonych w decyzji robót uważa się
dzień przywrócenia zajętego pasa drogi do stanu pierwotnego (zgłoszenie pisemne – data wpływu
oznacza termin zakończenia prac).
2. Fakt zwolnienia zajmowanego pasa drogi winien być potwierdzony protokółem
odbioru
sporządzonym przez Urząd Gminy.
3. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnie zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak
również drogi objazdowe i
dojazdowe ( z wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg ).
4. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z uchwałą XXII/201/04 Rady Gminy
Dopiewo z dnia 29 marca 2004 r. w wysokości :
zajęcie jezdni do 20% szerokości
3,00 zł / m2 / 1
dzień
zajęcie jezdni pow. 20% do 50% szerokości
zajęcie jezdni pow. 50% szerokości
5,00 zł / m2 / 1 dzień
8,00 zł / m2 / 1 dzień
zajęcie poboczy, chodników, placów, zatok postojowych
i autobusowych, ścieżek rowerowych, ciągów pieszych
3,00 zł / m2 / 1 dzień
zajęcie pozostałych elementów pasa drogowego
(rowy, pasy zieleni)
2,00 zł /
m2 / 1 dzień
 reklama
0,50
zł / m2 za 1 dzień
4
Wnioskodawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt
i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy
powyższych robót.
Przyjmuję do wiadomości, że decyzja zezwalająca na umieszczenie mojego urządzenia
infrastruktury technicznej w pasie drogowym i ustalona w niej opłata pobierana jest za każdy
rok umieszczenia w/w urządzenia w pasie drogowym lub na drogowym obiekcie inżynierskim
bez kolejnych decyzji zarządcy drogi za rok z góry. Równocześnie, zgodnie z art. 40 ust. 13a
ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 460 z późn. zm.)
zobowiązuję się do dokonania następnych opłat w terminie do dnia 15 stycznia każdego roku z
góry za dany rok. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania zarządcy drogi tak o
zmianie adresu, demontażu urządzenia, jak i o przejściu prawa własności urządzenia na osobę
trzecią. W przypadku nie przekazania powyższych informacji, będę zobowiązany do zapłaty
ustalonej w decyzji za każdy rok umieszczenia urządzenia.
...............................................................................
podpis osoby upoważnionej przez wnioskodawcę
5
HARMONOGRAM
ROBÓT
dla wykonania …………………………………………………….
w ulicy …………………………………………………………….
w m. ……………………………
data
długość
szerokość
wm
wm
(j.miej.
(min. 1,5 m)
powierzchnia w m2
Ø 25
Ø 32
Ø 63
Ø 160
m2
50%
m2
m2
m2
po przecinku)
RAZEM
do 20% do. 50% pow. pobocze pozostałe
X
………………………………………………………………….
podpis wnioskodawcy
6
m2