Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

……………………………………………….
( Imię i nazwisko inwestora)
………………………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………………..
Poczta
…………………………………………….
Telefon
Urząd Gminy Masłowice
Masłowice 4
97-515 Masłowice
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej………………………….
.……………………………………..……………………………………………………………………………
( nr i nazwa drogi, miejscowość)
w celu ……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
( określić rodzaj robót)
1.
Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego: chodnik, rów, teren poza rowem – powierzchnia
………………………………………….. m2
2. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni:
- do 20% szerokości jezdni .........................................................m2
- do 50% szerokości jezdni .........................................................m2
- 100% szerokości jezdni ............................................................m2
3. Termin zajęcia .........................................................................………………………………………………
4. Inwestor ..................................................................................………………………………………………
.....................................................................................................………………………………………………
(adres, telefon)
5. Wykonawca robót ...............................................................................................................……………….
...................................................................................................................................................……………….
(adres, telefon)
6. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie oraz właściwe oznakowanie robót(projekt oznakowania)
……………………………………………………………………………………………………………..
(adres, telefon)
………………………………………………………………
podpis
W załączeniu:
1. projekt zajęcia pasa drogowego na mapie sytuacyjno-wysokościowej
2. zgoda właściciela terenu