WYWIAD

WYWIAD
Imię i nazwisko dziecka: ___________________________________________
Data urodzenia: ________________________________
1. Kto dotąd zajmował się dzieckiem? _______________________________________________
2. Czy dziecko ma rodzeństwo? ____________________________________________________
3. Jak dziecko reaguje na towarzystwo innych dzieci? __________________________________
4. Czy dziecko samo siada, raczkuje, próbuje chodzić? __________________________________
____________________________________________________________________________
5. W jaki sposób dziecko komunikuje swoje potrzeby? __________________________________
____________________________________________________________________________
6. Które z poniższych cech najbardziej charakteryzują Państwa dziecko: radosne, smutne,
spokojne, energiczne? Proszę podkreślić.
7. Czy dziecko rozstawało się na dłużej z rodzicami, wyjazd do dziadków, szpital, itp.?
____________________________________________________________________________
8. Czy dziecko chorowało poważnie w ciągu ostatniego pół roku? Jeżeli tak to na co?
____________________________________________________________________________
9. Czy dziecko miewa jakieś dolegliwości? (niespokojny sen, brak apetytu, wymioty, wolne
stolce, częsty katar lub kaszel lub inne) ____________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Jak długo i w jakich godzinach dziecko śpi w ciągu dnia? Jak zasypia? ____________________
____________________________________________________________________________
11. W jakich godzinach zwykle dziecko je posiłki? ______________________________________
12. Czy dziecko próbuje samo jeść, czy posługuje się sztućcami? ___________________________
13. Czy próbuje samo ubierać się lub rozbierać? ________________________________________
14. Czy dziecko jest sadzane na nocnik? ______________________________________________
15. Czy dziecko sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne? ________________________________
_________________________________________________________________________ __
16. Czy dziecko ma jakieś przyzwyczajenia? (ssanie palca, ssanie smoczka, zasypianie z
przytulanką, itp.) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Czym najchętniej bawi się dziecko? _______________________________________________
____________________________________________________________________________
18. Uwagi/ sugestie rodziców.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________