Wieleń, .................................... telefon kontaktowy

..........................................
..........................................
..........................................
Wieleń, ....................................
telefon kontaktowy
..........................................
DYREKTOR
SZKOŁY PODSTAWOWEJ/GIMNAZJUM/ PONADGIMNAZJALNEJ
....................................................................
w ................................................................
Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników dla (nazwisko
i imię dziecka oraz klasa w roku szkolnym 2012/2013):
1.
2.
3.
4.
................................................................................... klasa .................................
................................................................................... klasa .................................
................................................................................... klasa .................................
................................................................................... klasa .................................
Informuję, że moja rodzina składa się z .................... osób.
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Źródło
dochodu*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* w przypadku braku zatrudnienia należy dołączyć zaświadczenie z PUP o zarejestrowaniu
i braku prawa do zasiłku
....................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
Załączniki (niepotrzebne skreślić):
1.Zaświadczenia o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku /dochód netto na jednego
członka rodziny nie może przekraczać 351,00 złotych/ (zakład pracy PUP, Urząd Miejski , itp. § 2 ust. 1 i 3).
2. Zaświadczenie MGOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego.
3. Kserokopia orzeczenia PPP o potrzebie kształcenia specjalnego (§ 2 ust. 2).
4. Uzasadnienie przyznania pomocy w przypadku rodzin , w których dochód na osobę przekracza kryterium
dochodowe (§ 2 ust. 4).
Źródła dochodu /netto/ w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego oświadczenia
/udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami/ stanowią:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
wynagrodzenia za pracę
zasiłek rodzinny
emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne
stałe zasiłki z pomocy społecznej
dodatek mieszkaniowy
alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego
zasiłek dla bezrobotnych
dochody z gospodarstwa rolnego
dochody z prowadzenia działalności gospodarczej
inne dochody
RAZEM DOCHÓD NETTO
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.................................................... zł
.....................................................zł
............................................zł
Średni dochód miesięczny /netto/ na 1 osobę w rodzinie ............................................zł
Świadomy/ma odpowiedzialności karnej, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla
potrzeb programu pomocy materialnej (ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych).
Wieleń, dnia ..........................
....................................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
UWAGA
Wartość udzielonej pomocy:
1. do kwoty 180 zł - dla jednego ucznia klas I –III szkoły podstawowej
oraz dla jednego ucznia niepełnosprawnego klas I-III
2. do kwoty 210 zł - dla jednego ucznia klasy IV szkoły podstawowej,
dla jednego ucznia niepełnosprawnego klas IV-VI szkoły podstawowej,
3. do kwoty 325 zł - dla jednego ucznia niepełnosprawnego gimnazjum,
4. do kwoty 352 zł - dla jednego ucznia klasy I szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej
szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego i technikum
Dyrektor zwraca rodzicom uczniów /prawnym opiekunom/ koszty zakupu podręczników za
okazaniem dowodu zakupu. Zwrot kosztów zakupu podręczników nie może przekroczyć
wyżej podanych kwot.