Wybrane problemy anestezjologiczne w chirurgii serca

Ryszard Wieczorek, Rafał Drwiła, Marcin Wąsowicz, Dorota Sobczyk
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Wybrane problemy anestezjologiczne
w chirurgii serca
Main anesthesiological problems in cardiac surgery patients
Rapid development of cardiac surgery requires more
sophisticated perioperative anesthesia techniques. In
our paper we present recent data and our experience in perioperative care in cardiac surgery patients.
Key words: cardiac anesthesia, cardiopulmonary
bypass, anesthesia monitoring, intensive care
WSTĘP
W ostatnich latach postępy w anestezjologii umożliwiły postęp w dynamicznie rozwijającej się kardiochirurgii. Przeprowadzenie chorego przez skomplikowaną i głęboko ingerującą w podstawowe mechanizmy życiowe
ustroju procedurę, jaką jest krążenie pozaustrojowe, nie
byłoby możliwe bez nowoczesnej anestezjologii [1–3].
Większość operacji kardiochirurgicznych wymaga zatrzymania pracy serca i podłączenia urządzenia, które je
czasowo zastępuje, tak zwanego sztucznego płuco-serca (urządzenie do krążenia pozaustrojowego). Urządzenie to składa się z pomp, najczęściej rolkowych, oksygenatora oraz wymiennika ciepła. Do jego podstawowych zadań należą:
— utrzymanie przepływu krwi przez organizm,
— natlenienie jej i wydalenie CO2,
— ochładzanie chorego, zwłaszcza serca i ośrodkowego układu nerwowego, oraz przywrócenie prawidłowej temperatury ustroju po zakończeniu operacji,
— zapewnienie odsysania krwi z pola operacyjnego.
Większość operacji wykonuje się w umiarkowanej hipotermii w celu ochrony narządów przed możliwym niedotlenieniem. Hipotermia wywołuje jednak wiele ujemnych skutków, z których najważniejsze to: wzrost oporów naczyniowych, zwiększenie lepkości krwi, upośle-
dzenie krzepnięcia, zmiana rozpuszczalności gazów we
krwi, zmiana dysocjacji hemoglobiny [4, 5]. W ostatnich
latach, również w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ, wykonuje się coraz więcej operacji
w normotermii, wymaga to jednak utrzymania znacznie wyższego rzutu serca podczas prowadzenia krążenia pozaustrojowego.
KWALIFIKACJA PACJENTA
DO ZABIEGU KARDIOCHIRURGICZNEGO
Podczas kwalifikacji chorego do zabiegu operacyjnego bierze się pod uwagę stopień jego przygotowania. Ocenia się stan wydolności układu krążenia, stosując skalę NYHA (New York Heart Association) oraz
skalę CCS (Canadian Cardiovascular Society). Bierze się
pod uwagę tryb wykonania zabiegu (planowy lub
nagły), frakcję wyrzutową lewej komory serca, wiek
chorego i współistnienie innych chorób [6–8]. Dotyczy
to zwłaszcza chorób układu oddechowego (szczególnie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc), sposobu
wyrównania zaburzeń metabolicznych (np. schorzeń
tarczycy, cukrzycy), współistnienia chorób nerek i wątroby, a także przeszłości neurologicznej chorego.
Ostatnio, również w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń
i Transplantologii CM UJ, prowadzi się ocenę przedoperacyjną pacjentów na podstawie skali ryzyka operacyjnego według EuroSCORE.
TECHNIKA ZNIECZULENIA
Przed wprowadzeniem do znieczulenia na klatce piersiowej chorego umieszcza się elektrody EKG (ryc. 1). Zakłada się również wkłucia dożylne i dotętnicze, stosując
znieczulenie miejscowe, co pozwala uniknąć stresu
Adres do korespondencji: dr med. Ryszard Wieczorek
Oddział Intensywnej Terapii Pooperacyjnej Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ
ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków, tel.: (0 prefiks 12) 614 32 02, 614 30 75; faks: (0 prefiks 12) 423 39 00
Forum Kardiologów 2002, 7, 4, 143–148
Copyright „ 2002 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
143
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 4
Rycina 1. Sposób umieszczenia elektrod na klatce piersiowej
u chorego i związanych z tym wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii. W trakcie wprowadzenia do znieczulenia obowiązuje zasada minimalizacji odpowiedzi adrenergicznej na bodźce anestezjologiczne, takie jak: intubacja dotchawicza, zakładanie zgłębników, sond temperaturowych, cewnikowanie pęcherza moczowego.
Podczas całej operacji odpowiednia głębokość znieczulenia hamuje odpowiedź adrenergiczną na bodźce chirurgiczne. Momenty szczególnie obarczone możliwością
wzrostu ciśnienia tętniczego krwi to cięcie mostka i kaniulacja dużych naczyń. Należy pamiętać, że tachykardia
i nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego krwi sprzyjają niedokrwieniu okołooperacyjnemu. Nadmierne spadki ciśnienia mogą prowadzić do hipoperfuzji obwodowej i centralnego systemu nerwowego, co może się wiązać z częstszym
występowaniem zaburzeń neurologicznych i sprzyjać rozwojowi kwasicy metabolicznej [9–11].
W kardioanestezji stosuje się znieczulenie ogólne złożone. Najczęściej jest to złożone znieczulenie całkowicie
dożylne (TIVA, total intravenous anesthesia), również
w połączeniu z różnymi środkami podawanymi drogą
wziewną. Spośród wziewnych środków znieczulających
wybiera się te o najmniejszym wpływie kardiodepresyjnym, głównie sevofluran i izofluran [12]. Opioidy stosowane w TIVA to najczęściej fentanyl i sufentanyl. Do innych anestetyków należą etomidat, propofol i benzodiazepiny. Najczęściej używanymi środkami zwiotczającymi są pancuronium i atracurium [12, 14–16].
W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
CM UJ wykonuje się coraz więcej operacji tętniaków aorty
brzusznej oraz operacji wszczepiania obwodowych protez naczyniowych, szczególnie w zakresie kończyn dolnych. Do tego typu operacji stosuje się znieczulenie
zewnątrzoponowe w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym, co zapewnia stabilność hemodynamiczną w czasie
144
operacji, a także brak dolegliwości bólowych w pierwszych dniach po zabiegu.
MONITOROWANIE ZNIECZULENIA
Podstawą bezpiecznego znieczulenia w kardiochirurgii jest ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji
życiowych, w tym oprócz układu krążenia:
— układu oddechowego — co do typu i sposobu wentylacji mechanicznej,
— układu wydzielania wewnętrznego (m.in. poziom
glikemii),
— stężenia jonów we krwi,
— funkcji ośrodkowego układu nerwowego,
— funkcji nerek,
— bilansu płynów,
— temperatury ciała chorego,
— utraty krwi (i odpowiedniego jej wyrównywania).
Konieczne jest zatem monitorowanie układu krążenia obejmujące między innymi:
— stały zapis EKG na ekranie monitora wraz z analizą
odcinka ST w minimum 2 odprowadzeniach
(najczęściej II i V5),
— stałe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią,
— stałe monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego,
— stałe monitorowanie ilości wydalanego moczu,
— stałe monitorowanie stężenia hemoglobiny,
— śledzenie perfuzji obwodowej.
Niezwykle ważna jest równowaga pomiędzy ilością
płynów podawanych i utraconych, w tym przede wszystkim ograniczenie krwawienia okołooperacyjnego. Jest to
możliwe przede wszystkim dzięki staranności chirurga,
ale także poprzez stosowanie leków ograniczających
krwawienie, na przykład kwasu epsilon-aminokapronowego lub aprotyniny. Przetaczanie koncentratu krwinek
[email protected]
Anestezjologia kardiochirurgiczna
czerwonych, mrożonego osocza antyhemofilowego oraz
płytek krwi należą do innych środków sprzyjających prawidłowej hemostazie. Najlepiej oczywiście, jeżeli chory
ma przygotowaną do zabiegu własną krew, w wyniku tak
zwanej autotransfuzji.
Nowoczesnym narzędziem w rękach kardioanestezjologa jest echokardiografia przezprzełykowa (TEE, transesophageal echocardiography). Obrazuje ona na bieżąco
kurczliwość lewej komory serca, funkcję operowanych zastawek, wszczepianych zastawek biologicznych lub sztucznych, ilość powietrza pozostałego po rutynowym
odpowietrzeniu serca i wiele innych [17]. Metoda ta, umożliwiając bezpośredni wgląd w struktury serca w czasie ich
pracy, jest nieocenionym narzędziem dla kardiochirurga.
Ocena dynamiczna pozwala określić frakcję wyrzutową
lewej komory, szybkość przyrostu grubości miokardium
w czasie rzeczywistym, co umożliwia wczesne rozpoznanie okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego.
Bardzo dużym problemem jest występowanie niewydolności rozkurczowej lewej komory, którą można uchwycić i monitorować, stosując TEE. Można ocenić także wpływ środków inotropowo dodatnich na funkcję skurczową lewej
komory. Użycie TEE ułatwia zróżnicowanie niewydolności
skurczowej lewej komory i zwykłej hipowolemii.
Do zadań anestezjologa kardiochirurgicznego należy
również nadzór nad pracą ośrodkowego systemu nerwowego (OUN). Obecnie najczęściej do tego celu wykorzystuje się analizę bispektralną. Przy użyciu tej metody można śledzić uśredniony zapis napięcia fal mózgowych i na
tej podstawie wnioskować o aktywności OUN.
Ostatnio w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ wzrosła liczba zabiegów przeprowadzanych
na tętnicach zewnątrzczaszkowych doprowadzających
krew do mózgu. Konieczne jest czasowe zamknięcie przepływu w takiej tętnicy. Nieocenionym narzędziem jest
wówczas właśnie analiza bispektralna (ryc. 2).
Zabiegi, w czasie których ochrona mózgu ma szczególne znaczenie, to operacje tętniaków łuku aorty i aorty
wstępującej wykonywane w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego. Biegłość
chirurga i odpowiednie przygotowanie anestezjologiczne umożliwia choremu powrót wszystkich czynności życiowych nawet po okresie kilkudziesięciu minut całkowitego braku przepływu mózgowego. W tym przypadku
oprócz specyficznego postępowania farmakologicznego
anestezjolog stosuje okład z lodu na głowę chorego, co
dodatkowo spowalnia metabolizm mózgu [18].
Osobnym problemem jest prowadzenie chorych
w czasie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego
bez użycia krążenia pozaustrojowego. W czasie takiej
operacji kardiochirurg wszczepia pomosty do bijącego
serca, które odpowiednio odwraca, uciska specjalnym
[email protected]
t
20°
c
15°
10°
b
5°
0°
a
0
4
1s
8
12
16
20
24
28
32
[o/s]
50 nV
Rycina 2. Uśredniony zapis fal EEG w monitorowaniu
bispektralnym
stabilizatorem i zamyka czasowo przepływ w operowanej tętnicy wieńcowej. Operacje tego typu przypominają
próbę wykonania naprawy silnika samochodowego
w czasie jego pracy i to na dodatek podczas jazdy. Ścisła współpraca chirurgiczno-anestezjologiczna jest wówczas nieodzowna. Obszerny zakres tej problematyki przerasta ramy niniejszego opracowania. Warto jednak zaznaczyć, że takie zabiegi wykonuje się i to z dużym powodzeniem. Należy pamiętać, że unika się wówczas krążenia pozaustrojowego, które samo w sobie może nieść
przecież wiele zagrożeń. Głównym wskazaniem do tego
typu operacji jest znaczna miażdżyca aorty wstępującej,
dotyczy to zwłaszcza osób w starszym wieku. Unika się
wtedy zakleszczenia aorty i możliwości powikłań neurologicznych.
W ostatnim czasie popularność mało inwazyjnych
technik chirurgicznych w chirurgii wieńcowej rośnie.
Sprzyja to mniejszemu urazowi operacyjnemu i krótszemu pobytowi chorych w szpitalu. Od anestezjologa taka
procedura wymaga jeszcze bardziej wzmożonej czujności oraz znacznego doświadczenia.
PROWADZENIE PACJENTÓW
PO OPERACJACH KARDIOCHIRURGICZNYCH
Po zakończeniu każdej operacji kardiochirurgicznej chory jest przekazywany na oddział intensywnej terapii pooperacyjnej. Podczas transportu chorego konieczny jest oddech
zastępczy, obowiązuje również pełne monitorowanie.
Podczas pobytu chorego na oddziale intensywnej
terapii anestezjolog musi skoncentrować się na:
— utrzymaniu stabilności krążenia (częstości akcji serca,
ciśnienia tętniczego krwi, zapobieganiu i leczeniu
zaburzeń rytmu serca),
— prawidłowej oksygenacji krwi, zapobieganiu hipowolemii i hipotermii,
— odpowiednim leczeniu przeciwbólowym,
— zapobieganiu zaburzeniom krzepnięcia,
145
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 4
— nadzorze nad prawidłowym przebiegiem wentylacji
mechanicznej,
— nadzorze nad aktywnością neurologiczną,
— kontroli i wyrównywaniu podstawowych parametrów biochemicznych,
— niedopuszczeniu do kwasicy i hiper- lub hipoglikemii,
— kontroli funkcji wątroby i nerek.
Po odzyskaniu przytomności i stabilizacji wszystkich
parametrów życiowych chorego przekazuje się do dalszej
opieki poza oddział intensywnej terapii pooperacyjnej.
INNE PROBLEMY
ANESTEZJOLOGII KARDIOCHIRURGICZNEJ
Anestezjolodzy pracujący w klinice kardiochirurgii stają
obecnie przed nieco innymi problemami niż jeszcze kilka
lat temu. W ostatnim czasie znacznie wzrósł wiek chorych
poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, zwłaszcza
kwalifikowanych do pomostowania aortalno-wieńcowego
(CABG, coronary artery bypass grafting) (ryc. 3).
Częściej niż dotychczas kardioanestezjolodzy prowadzą chorych, którzy mają dodatkowe schorzenia, takie jak cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc,
niewydolność nerek czy ciężkie, powikłane nadciśnienie
tętnicze. Większa jest też częstość miażdżycy rozsianej,
obejmującej naczynia doprowadzające krew do mózgu
i naczynia kończyn dolnych.
Inna grupa chorych, z którymi wiążą się poważne problemy dla anestezjologa, to pacjenci operowani ze wskazań nagłych. Jeszcze kilka lat temu ta grupa obejmowała
chorych z rozwarstwiającymi tętniakami aorty wstępującej, ze śluzakami przedsionków, z zapaleniem wsierdzia
z wegetacjami, ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej. Obecnie większość kwalifikowanych do zabiegu
w trybie nagłym to pacjenci z zawałem zagrażającym
i ostrym zawałem serca w jego pierwszych godzinach. Dla
anestezjologów jest to dodatkowe wyzwanie związane
CABG (%)
16.01.–30.12.1996
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1.01.–8.11.2001
43,79
37,43
34,29
25,5
22,51
17,83
12,58
8,44
2,36
0
3,4
0,16
< 30
31–40
41–50
51–60
61–70
> 71
Wiek (lata)
Rycina 3. Porównanie wieku mężczyzn poddanych operacji
pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w Klinice
Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ w latach
1996 i 2001
146
z koniecznością prowadzenia „niedodiagnozowanych”
chorych, z nieznaną przeszłością chorobową, niejednokrotnie z obecnością dodatnich posiewów z gardła czy
nosa, bez profilaktyki przeciw WZW typu B.
Kolejnym problemem współczesnej kardioanestezjologii jest prowadzenie pacjentów podczas korzystania
z urządzeń do mechanicznego wspomagania krążenia.
Najczęściej stosuje się kontrapulsację wewnątrzaortalną,
którą zakłada się w przypadkach niedokrwienia okołooperacyjnego. Urządzenia mechanicznie wspomagające krążenie zakłada się w celu leczenia ostrej lub przewlekłej niewydolności serca. Takie urządzenia zakłada się
również profilaktycznie w celu wsparcia ryzykownych
procedur kardiologicznych, kardiochirurgicznych i chirurgicznych. Niejednokrotnie mechaniczne wspomaganie
krążenia wykorzystywane jest jako pomost umożliwiający choremu przeżycie do czasu przeszczepu serca.
Znieczulenie pacjenta do operacji przeszczepu serca
jest kolejnym wyzwaniem współczesnej anestezjologii.
Chorzy ci z niewydolnością serca w IV klasie według
NYHA (New York Heart Association), z frakcją wyrzutową
lewej komory rzędu kilku–kilkunastu procent, wymagają
najwyższych starań i umiejętności prowadzenia w czasie operacji. W tych przypadkach konieczna jest też znajomość specyfiki immunoterapii.
POWIKŁANIA POOPERACYJNE
Najczęściej występujące powikłania, z jakimi może
zetknąć się anestezjolog pracujący w klinice kardiochirurgii, to: niedokrwienie okołooperacyjne, ciężkie zaburzenia rytmu serca, krwawienie pooperacyjne, wystąpienie tamponady serca, ciężki zespół małego rzutu serca
często przebiegający z obrzękiem płuc [20–22]. Każde
z tych powikłań wymaga szybkiego rozpoznania i odpowiedniego inwazyjnego postępowania:
— stosowania dużych dawek silnie działających leków,
w tym leków inotropowych,
— monitorowania inwazyjnego cewnikiem Swana-Ganza,
— założenia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP,
intra-aortic balloon pump),
— a także ewentualnego wykonania w trybie pilnym
reoperacji.
Osobnym problemem wynikającym bezpośrednio
z przeprowadzenia krążenia pozaustrojowego jest możliwość wystąpienia zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej, zwanej (ARDS, adult respiratory distress syndrome).
Obecnie obserwuje się znacznie mniej tego typu zaburzeń
niż w latach ubiegłych, są one jednak nadal istotnym problemem. Poza tym może wystąpić niedodma płaszczyznowa, segmentowa lub całego płuca. Niezależnie od tych
powikłań płucnych może dojść do dysfunkcji układu oddechowego pod postacią skurczu drzewa oskrzelowego.
[email protected]
Anestezjologia kardiochirurgiczna
Poważnym problemem jest zespół odpowiedzi zapalnej (SIRS, systemic inflammatory response syndrome), która może sprzyjać rozwojowi sepsy i usposabiać
do rozwoju niewydolności wielonarządowej. Rzadszym,
lecz bardzo trudnym problemem, jest zespół niewydolności wielonarządowej (MODS, multiple-organ dysfunction syndrome). Są to najcięższe przypadki spotykane
na oddziałach intensywnej terapii. W tych sytuacjach
w ślad za niewydolnością serca rozwija się niewydolność płuc, nerek, wątroby i pojawiają się zaburzenia
w pracy ośrodkowego układu nerwowego. Próby leczenia
niewydolności wielonarządowej obejmują: długotrwałe
stosowanie respiratoroterapii, leczenie nerkozastępcze,
w tym hemodializy, hemofiltrację i dializy otrzewnowe.
Poza tym w czasie leczenia niewydolności wielonarządowej wspomaga się funkcję wątroby, ośrodkowego
układu nerwowego, zapobiega zakażeniom i stosuje
intensywną rehabilitację. Jednak mimo tych starań niewydolność wielonarządowa jest obarczona największym odsetkiem zgonów.
PODSUMOWANIE
Podsumowując, należy stwierdzić, że sala operacyjna kardiochirurgii i oddział intensywnej terapii pooperacyjnej są niezwykle ciekawym miejscem pracy dla zatrudnionych tam anestezjologów. Choć ta praca niesie ze
sobą wiele problemów i wymaga specyficznego ukształtowania psychiki lekarza, to anestezjolog pracujący w takim miejscu może w pełni wykorzystać swoją wiedzę
i umiejętności oraz nabywać nowe, które przydadzą się
w rozwiązywaniu przedstawionych problemów.
Dynamiczny rozwój kardiochirurgii w ostatnich latach jest czynnikiem stymulującym rozwój okołooperacyjnych technik anestezjologicznych. W niniejszej
pracy przedstawiono przegląd najnowszych doniesień z piśmiennictwa na podstawie doświadczenia
autorów.
Słowa kluczowe: kardioanestezja, krążenie
pozaustrojowe, monitorowanie śródoperacyjne,
intensywna terapia
PIŚMIENNICTWO
1. Mangano Ch.M., Hill L., Cartwright Ch.R., Hindman B.J.
Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. W: Kaplan J.A. red. Cardiac Anesthesia. W.B. Saunders Company, Filadelfia, Londyn, Toronto 1999.
2. Andriacos P.G., Hudhes C., Thomas S.J. Anesthesia for cardiac surgery. W: Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. red.
Clinical Anesthesia. Lippincott Company, Fialdelfia 1989.
[email protected]
3. Kaplan J.A., Wynands J.E. Anesthesia for myocardial revascularisation. W: Kaplan J.A. red. Cardiac Anesthesia. W.B.
Saunders Company, Filadelfia, Londyn, Toronto 1999.
4. Cook D.J. Changing temperature management for cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1999; 88: 125–171.
5. Appoo J.J., Ralley F., Baslaim G., Varennes B. Anesthesia for
deep hypothermic circulatory arrest in adults: experience
with the first 50 patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. T.
12, 1998; 3: 260–265.
6. Mangano D.T. Preoperative assessment of cardiac risk In
Cardiac Anesthesia. Kaplan J.A. red. W.B. Saunders Company, Filadelfia, Londyn, Toronto 1999.
7. Higgins T.L., Estefanous F.G., Loop F. i wsp. Stratification of
morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors
in coronary artery bypass patients. JAMA 1992; 267: 23–34.
8. Bochenek A., Krejca M., Skarysz J. i wsp. Pomostowanie
tętnic wieńcowych u chorych po 70. roku życia — wyniki
wczesne i odległe. Kardiol. Pol. 1998; 48: 2.
9. Theil D.R., Stanley T.E., White W.D. i wsp. Continuous intravenous anesthesia for cardiac surgery: a comparison of two
infusion systems. J. Thorac. Cardiovasc. Anesth. 1993; 7:
300–306.
10. Fryc-Stanek J., Kucewicz-Czech E., Szurlej D., Karpel E. Ocena
anestezji z użyciem propofolu i alfentanylu do operacji
pomostowania tętnic wieńcowych. Anestezjologia Intensywna Terapia 1998; 30: 223–227.
11. Mora Ch.T., Dudek C.,Torjman M.C.,White P.F. The effects of
anesthetic technique on hemodynamic response and recovery profile in coronary revascularization patients. Anesth.
Analg. 1995; 81: 900–910.
12. Reiz S., Balfors E., Sorenson M.B. i wsp. Isofluran is a powerful coronary vasodilator in patients with coronary artery
disease. Anesthesiology 1983; 59: 91–97.
13. Fleming N. Con: The choice of muscle relaxants is not important in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.
T. 9, 1995; 6: 772–774.
14. Kaplan J.A., Guffin A.V., Mikula S. i wsp. Comparative hemodynamic effects of propofol and thiamynal sodium during anesthetic induction for myocardial revascularisation.
J. Thorac. Cardiovasc. Anesth. 1988; 2: 297–302.
15. Hudson R.J., Thomson I.R. Pro: The choice of muscle relaxants is important in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth T. 9, 1995; 6: 768–771.
16. Thomson I.R., MacAdams C.L., Hudson R.J. Drug interactions
with sufentanil: Hemodynamic effects of premedication and
muscle relaxants. Anesthesiology 1992; 76: 922–929.
17. Oka Y., Inoue T., Hong Y. i wsp. Retained intracardiac air —
transesophageal echocardiography for definition of incidence and monitoring removal by improved techniques, J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 91: 329.
18. Newman M.F., Stanley T.O., Grocott H.P. Strategies to protect the brain during cardiac surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia T. 4, 2000; 2: 53–64.
19. Johnston W.E., Royster R.L., Choplin R.H. Pulmonary artery
catheter migration during cardiac surgery. Anesthesiology
1986; 64: 258.
20. Mangano D.T., Siliciano D., Hollenberg M. i wsp. Postoperative myocardial ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesthesiology 1992; 76: 342–353.
21. Vuylsteke A., Feneck R.O., Jolin-Mellgard A. i wsp. Perioperative blood pressure control: a prospective survey of patient management in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. T. 14. 2000; 3: 269–273.
147