F-Km0015 – 2007-05-31 Strona 1 z 1

............................................................
(imię i nazwisko pracownika)
..........................................................
............................................................
(pieczątka zakładu pracy)
(adres zamieszkania)
jest/był zatrudniony od dnia ..........................do dnia...................................., na ..........................................................
(-) Koszty (-) Ubezpieczenie społeczne
(+) zasiłek
uzyskania
(fundusz emerytalny,
rodzinny, zasiłek
Przychód
Dochód brutto
Miesiąc
przychodu
rentowy, chorobowy
pielęgnacyjny
1
2
3
4
5=2-(3+4)
6
(-)
(-)
=
(+)
(-)
(-)
=
(+)
(-)
(-)
=
(+)
(+)
RAZEM =>
.............................................................................
(pieczątka i podpis księgowej)
F-Km0015 – 2007-05-31
Strona 1 z 1