wniosek o bezpłatne udostępnienie podręczników szkolnych oraz

WNIOSEK O BEZPŁATNE UDOSTĘPNIENIE PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH ORAZ
ZESZYTÓW ĆWICZEŃ Z ZASOBU BIBLIOTECZNEGO SZKOŁY W RAMACH
PROGRAMU „SZCZECIN PRZYJAZNY RODZINIE” DLA RODZIN POSIADAJĄCYCH
TROJE I WIĘCEJ DZIECI W ROKU SZKOLNYM …………………..
………………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………….
(adres zamieszkania)
………………………………………………….
………………………………………………….
(PESEL)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej Nr ……..
w Szczecinie
Dane osobowe ucznia (imię i nazwisko):
1………………………………………………………
2………………………………………………………
3………………………………………………………
4………………………………………………………
5………………………………………………………
Oświadczam, że rodzina moja składa się z ………. osób, w tym ………… dzieci
Oświadczam, że rodzina moja korzysta z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie
w formie dofinansowania do zakupu podręczników
TAK / NIE*
Oświadczam, że rodzina moja korzysta z Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r.
„Wyprawka szkolna”
TAK / NIE*
Oświadczam, że po zakończeniu roku szkolnego niezwłocznie zwrócę do biblioteki szkolnej
udostępnione podręczniki szkolne oraz zeszyty ćwiczeń.
…………………………………………..
(miejscowość i data)
………………………………………
(podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją Programu „Szczecin Przyjazny
Rodzinie”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 10, poz. 926 ze zm.)
…………………………………………..
(miejscowość i data)
………………………………………
(podpis wnioskodawcy
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego w przypadku podania nieprawidłowych danych,
oświadczam, że dane zamieszczone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………..
(miejscowość i data)
*niewłaściwe skreślić
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)