Wzór druku recepty zaopatrzonej w kod kreskowy

Wzór druku recepty pro auctore, pro familia
Recepta
---+-+- 0 1 2 34567890123456789
Jan Janowski
00-210 Szczecin, ul. Jana 1,
tel.: (091) 123-45-67
Nr umowy: 981612345
Świadczeniodawca
Numer recepty (wydruk):
Pacjent
Oddział NFZ
Uprawnienia
W nagłówku w postaci jawnej
W stopce w postaci kodu i w postaci
jawnej.
Ch. przewlekłe
PESEL
Rp.
Informacja (pieczątka lub wydruk):
Imię i nazwisko lekarza, adres, numer
telefonu, numer umowy z Oddziałem NFZ na
wystawianie recept refundowanych (9816...).
PIECZĄTKA:
Imię i nazwisko lekarza,
specjalizacja, numer prawa
wykonywania zawodu
01234567890123456789
Data wystawienia
Data realizacji od dnia
Dane id. i podpis lekarza
Jan Janowski
specjalista urolog
Prawo wyk. zawodu: 2233456
Dane podmiotu drukującego lub napis „wydruk własny”