docZaświadczenie lekarskie dla Zespołu Orzekającego o potrzebie
download 
Reklamacja Transkrypt
Zaświadczenie lekarskie dla Zespołu Orzekającego o potrzebie
(pieczęć placówki/ zakładu) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia dzieci i młodzieży dla zespołu orzekającego o potrzebie kształcenia specjalnego działającego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych ( Dz. U.173, poz.1072). Imię i nazwisko:..........................................................................ur...........................w......................... Miejsce zamieszkania:.......................................................................................................................... PESEL: ……………………………………………………… I. Choroba główna: ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... II. Choroby współwystępujące: ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ III. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia (od kiedy dziecko/uczeń posiada dokumentację medyczną, ocena wyników leczenia, rokowania, możliwość poprawy): ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… IV. U dziecka/ucznia (właściwe zaznaczyć): □ stwierdza się niepełnosprawność i dziecko/uczeń wymaga stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy (kształcenia specjalnego) zgodnie z art.71b ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 nr 256 poz. 2572) (proszę wpisać rodzaj niepełnosprawności z listy poniżej): ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. w rozumieniu §2 ust.1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010r. (Dz. U. z 2010r. Nr 228, poz. 1489 z późn. zm.) oraz §1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010r. (Dz. U. z 2010r. Nr 228, poz. 1490 z późn. zm.) Lista niepełnosprawności: niesłyszenie; słabe słyszenie; niewidzenie; słabe widzenie; niepełnosprawność ruchowa, w tym afazja; upośledzenie umysłowe; autyzm, w tym zespół Aspergera; niepełnosprawności sprzężone (współwystępowanie co najmniej 2 niepełnosprawności z listy- należy wskazać współwystępujące niepełnosprawności). □ nie stwierdza się niepełnosprawności i dziecko/uczeń nie wymaga stosowania specjalnej organizacji nauki i metod pracy (nie wymaga kształcenia specjalnego). VI. Wskazania odnośnie specjalnej organizacji nauki i metod pracy z dziećmi i młodzieżą, określenie niezbędnych do nauki warunków, sprzętu specjalistycznego i środków dydaktycznych, w tym wykorzystujących technologie informacyjno-komunikacyjne odpowiednie ze względu na indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne oraz możliwości psychofizyczne dziecka niepełnosprawnego albo pełnoletniego ucznia niepełnosprawnego: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ..................................... Miejscowość, data ................................................... Pieczątka i podpis lekarza
