zgłoszenie inwestora. formularz.

Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. Oddział w Mielcu
Specjalna Strefa Ekonomiczna EURO-PARK MIELEC
ul. Partyzantów 25, 39-300 Mielec
tel. 17 788 72 36, fax. 17 788 77 69, [email protected]
ZGŁOSZENIE INWESTORA
ZAINTERESOWANEGO UZYSKANIEM ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
NA TERENIE SSE EURO - PARK MIELEC
INWESTOR
1. DANE O INWESTORZE
Pełna nazwa przedsiębiorcy
Adres
Kraj
Województwo
Telefon i faks (z numerem kierunkowym)
E-mail
Adres strony internetowej
Numer w rejestrze przedsiębiorców lub centralnej
ewidencji i informacji o działalności gospodarczej
NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej)
REGON
Wielkość kapitału podstawowego (w PLN)
Wielkość przedsiębiorcy (mikro, mały, średni, duży)
2. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROWADZONEJ PRZEZ INWESTORA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Rodzaj przeważającej działalności wg Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD 2007)
Rok rozpoczęcia działalności
Wartość sprzedaży w ostatnim roku obrotowym (w PLN)
Zatrudnienie w ostatnim dniu miesiąca poprzedzającego
miesiąc złożenia Zgłoszenia Inwestora
Główne produkty lub usługi (wymienić)
Główne rynki (wymienić)
1.
2.
3.
Udział w całkowitej sprzedaży (%)
Czy w okresie trzech lat od dnia rozpoczęcia prac 1 nad przewidzianą do realizacji na
terenie sse inwestycją przedsiębiorca z tej samej grupy kapitałowej2 rozpoczął pracę nad
inną inwestycją objętą pomocą publiczną w tym samym podregionie wyróżnionym na
poziomie trzecim (NTS 3)3
 TAK
 NIE
Jeśli tak, to proszę określić koszty tej inwestycji (w tys. zł)
Czy inwestor w ciągu dwóch lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o pomoc
zakończył działalność gospodarczą wchodzącą w zakres tej samej klasy działalności na
terytorium państwa będącego stroną porozumienia o EOG lub w dniu złożenia wniosku
o pomoc ma zamiar zakończyć taką działalność w okresie dwóch lat od zakończenia
inwestycji objętej zezwoleniem?
 TAK
 NIE
Oznacza rozpoczęcie robót budowlanych związanych z inwestycją lub pierwsze prawnie wiążące zobowiązanie do
zamówienia urządzeń lub inne zobowiązanie, które sprawia, że inwestycja staje się nieodwracalna, zależnie od tego, co
nastąpi najpierw.
2 W rozumieniu ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 330 i 613 oraz 2014 r. poz. 768).
3 Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej
(Dz. U. z 2012 r. poz. 591 oraz z 2013 r. poz. 2).
1
2
2.1 Obecna pozycja Inwestora na rynku
2.2 Osoba do kontaktów
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Adres
Tel.
Fax
e- mail
3. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA W SSE EURO– PARK MIELEC
3.1 Proszę zaznaczyć czego dotyczyć będzie nowa inwestycja początkowa
1 założenie nowego zakładu
2 zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu
dywersyfikacja produkcji zakładu poprzez wprowadzenie produktów uprzednio nieprodukowanych
3
w zakładzie
4 zasadnicza zmiana dotycząca procesu produkcyjnego istniejącego zakładu
5 inne
W przypadku wybrania opcji nr 3 proszę określić wartość księgową ponownie wykorzystywanych aktywów,
związanych z realizacją planowanego przedsięwzięcia na terenie sse, odnotowaną w roku obrotowym
poprzedzającym rozpoczęcie dywersyfikacji:
Wartość księgowa: ………………………….
W przypadku wybrania opcji nr 4 proszę określić koszty amortyzacji aktywów związanych z działalnością
podlegającą zmianie w okresie ostatnich trzech lat obrotowych przed dniem złożenia wniosku o pomoc:
Koszty amortyzacji: …………………………
3.2 Krótki opis przedsięwzięcia gospodarczego planowanego do uruchomienia w SSE
MIELEC
3
EURO – PARK





3.3 Rodzaje produkcji / usług planowanych do uruchomienia na terenie SSE EURO-PARK MIELEC. Przedmiot
planowanej działalności proszę sklasyfikować według Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług wprowadzonej
Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 października 2008 roku.
3.4 Lokalizacja przedsięwzięcia
a.
SSE EURO-PARK MIELEC
Podstrefa ………………………….
b.
Specyfikacja nieruchomości przewidywanych do realizacji planowanego przedsięwzięcia
(nr działki oraz powierzchnia)
c.
Forma przejęcia nieruchomości:
zakup
leasing
dzierżawa
najem
inna





d.
Inwestor posiada prawo do dysponowania nieruchomością lub uprawdopodobni w stopniu
wystarczającym uzyskanie takiego prawa

3.5 Planowane wydatki inwestycyjne
Wyszczególnienie
Wartość planowanych wydatków
( w tys. PLN )
Planowane wydatki inwestycyjne na:
1.
Cena nabycia gruntów lub prawa ich
użytkowania wieczystego
2.
Cena nabycia albo koszt wytworzenia we
własnym zakresie środków trwałych
3.
Koszt rozbudowy lub modernizacji
istniejących środków trwałych
4.
Cena nabycia wartości niematerialnych
i prawnych
5.
Inne wydatki (proszę wymienić jakie?)
SUMA
4
UWAGI
3.6 Źródła finansowania planowanego przedsięwzięcia
Przewidywane źródła finansowania planowanego
projektu
w tys. PLN
%
Środki posiadane na rachunkach bankowych
Środki pochodzące z pożyczki od udziałowców
Środki pochodzące z kredytu inwestycyjnego lub
z pożyczki inwestycyjnej
Inne źródła finansowania
(proszę wymienić jakie?)
SUMA
100
3.7 Zasoby Ludzkie
Rok
Zatrudnienie*
………
Deklarowane docelowe zatrudnienie związane z realizacją planowanej inwestycji na terenie strefy
W tym: pracownicy zatrudnieni przez przedsiębiorcę po dniu wydania zezwolenia
* zatrudnienie oznacza liczbę pracowników, którzy będą zatrudnieni przy prowadzeniu działalności gospodarczej na terenie
strefy. Liczba pracowników oznacza pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w okresie roku wraz
z pracownikami zatrudnionymi w niepełnym wymiarze czasu pracy oraz pracownikami sezonowymi, w przeliczeniu na etaty w
pełnym wymiarze czasu pracy.
3.8 Harmonogram realizacji planowanej inwestycji
Data rozpoczęcia inwestycji
Planowana data zakończenia inwestycji
Data
Podpis i pieczątka Inwestora lub osoby uprawnionej do jego
reprezentowania
5